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TRAITE

DE

NOSOGRAPHIE

MÉDICALE.

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Paris. Impriiiu'i’ie île Poiiq'Ofyiuî et Martinet, rue Jacol>, 3o.

TRAITE

DE

NOSOGR APH 1 1

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PAR

J. BOUILLAUD,

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS, CONSEILLER DE L’UNITERSITF^ , DÉPUTÉ DE LA CHARENTE,

MEMBRE DE I/ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE ET DE PLUSIEURS AUTRES SOCIÉTÉS SAVANTES , NATIONALES ET ÉTRANGÈRES.

La médecine fui longtcnips repoussee du sein des sciences cxnclcs : elle aura droit de leur être associée , au moins pour le diagnostic des mala- dies, cjunnd on aura partout nui à la rigoureuse observation Pcxamen des alléralions quV'prou- venl nos organes.

(Bichat, Anat. §énév.')

TOME III.

A PARIS,

CHEZ J.-B. BAILLIÈRE,

LIDIUIRF. DR L'XCADKMIE IIOYAi,K DR MÉDKCl.YE ,

Rue (le rÉcole-de-M(fdocinc , 17 ;

A LONDRES, CHEZ H. BAILLIERE, 2 10, RF.GENT-STREET.

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NOSOGRAPHIE

IIÉDICALi:.

CHAPITRE VII.

( Suite.)

DErXlÈ]TIE GROLPE.

INFLAMMATIONS DE L’ESTOMAC ET DES INTESTINS.

L’estomac et les intestins peuvent être enflammés en- semble on séparément, soit clans leur membrane interne ou muqueuse, soit dans leur membrane externe ou sé- reuse, soit peut-être dans leur membrane moyenne ou musculeuse. Comme nous ne possédons encore rien de précis sur cette dernière espèce d’inflammation , nous traiterons seulement de celles des membranes séreuse et muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent. Nous consa- crerons un article particulier h l’inflammation de la mem- brane muqueuse de cbacune des principales divisions du tube gastro-intestinal ; mais nous décrirons dans un seul article l’inflammation de la grande membrane séreuse qui revêt à l’extérieur, soit ce tube gastro-inteslinal , soit encore plusieurs autres organes contenus dans la cavité abdominale , et se réfléchit ensuite sur les parois de cette vaste cavité. C’est par la description de cette inflam- mation que nous allons commencer.

I. Pcritonhe, ou inflammation de la membrane séreuse abdominale ( péritoine )•

§ X^''. Fréquence , espèces de la péritonite.

La péritonite est une des plus graves et malbeurcnse- ment aussi une des plus fréquentes pblegmasies. Sa gravité

1

II

2 PIIT.F.GMASIES ET intllTATIONS EN PAUTICULIER.

tionl à la lois, et à la vaste étenckie du péi'iloiiie, la plus tp-ande de toutes les membranes séreuses, et à l’importance de la pliipai t des organes sur lesc[nels se déploie le péri- toine , tels cpie l’estomac, les intestins, le foie, le dia- phragme, et aussi, dans cpielques cas, aux circonstances au milieu desquelles la maladie se développe , l’état puerpéral, par exemple.

La péritonite ne s’étend pas toujours au péritoine tout entier : elle peut n’en affecter que certaines portions. De là la division de cette phlegmasie en péritonite générale et en péritonite partielle.

Les deux principales péritonites partielles sont : la péritonite pariétale ( celle du feuillet qui tapisse les parois abdominales), et la péritonite viscérale (celle du feuillet qui se i-éfléchit §ur les nombreux viscères abdominaux , et forme divers replis , connus sous les noms d’épiploons et de mésentères). Cette dernière se subdivise et comprend les variétés suivantes :

1° La péritonite utérine et de tout le petit bassin en gé- néral ; 2“ la péritonite intestinale, gastrique et gastro-inlesti- n-de, dans laquelle on peut comprendre la péritonite épi- ploïque, si l’on n’aime mieux faire une espèce à part de cette dernière sous le nom à' épiploïte [\) \ 3° la péiâtonite hépatique-, 4° la péritonite splénique; 5“ la péritonite rénale; 6” la péritonite diaphragmatique'. Plusieurs de ces périto-

(i) Il s’.'igit surtout de riuflammaliou du {iraïul épiploon, 11 est certain (pt’il SC rencontre des cas oii I inflammation occupe spccialoment ce grand repli du péritoine et le tissu cellulo-graisseux ou adipeu.x dont il est si abondamment pourvu. Or, la présence de ce dernier clément imprime à la maladie, considérée d’une manière générale, et sous le rapport anatomo-pathologiriue pp particulier, des caractères spéciaux Je ne crois pas m abuser, par exemple, en énieltaiit ici l’opinion que certaines formes de productions accidentelles, telles f[ue les masses ou tumeurs d’appa- rence suifeuse, stéatomateuse, etc., rpie l’on rencontre .t la suite de cer- taines péiituuites chroniques, tiennent essentiellement à ce que le tissu adipeux ou graisseux cpiplonpie a participe à rinflaminatinn.

p^:iUTO^’lTf•:.

3

iiiies partielles existent (railleurs souvent réunies. Il serait beaucoup trop lou{>', dans un ouvra(je éléuieutaire tel cpie celui-ci, de consacrer un article particulier à chacune des j)éritonltes partielles; mais j’aurai soin, dans la description de la péritonite (jénérale, de (aire ressortir les carac- tères propres à telle ou telle de ces péritonites partielles. 11 en sera de même de quelcpies autres espèces de périto- nite fondées sur certaines circonstances particulières am milieu desquelles survient cette pldegmasie, espèces parmi lesquelles celle qu’on appelle péritonite puerpérale tient le premier rang.

§ 11. Caractères anatomiques,

PÉRITONITE AIGUE. 1° Rougeur, injection et légère tumé- faction du péritoine et surtout du tissu cellulaire sous- jacent (la rougeur du péritoine se présente souvent sous formede bandes, de rubans ou de larges plaques, comme si dans ces points la séreilse eût été teinte de sang, mais sans injection apparente, celle-ci occupant particulièrement le tissu cellulaire sous-péritonéal). L’épaississement du péri- toine netientpas uniquementaugonfleraentdu tissu cellu- laire sous-jacent; je me suis, nombre de fois , assuré qu’il appartenait, en partie du moins, au péritoine lui-même, lequel perd alors de sa diaphanéité, devient opalin, et se détache, avec une remarquable facilité, des organes qu’il revêt, des intestins grêles, en particulier, que je suis par- venu quelquefois à dépouiller par une assez légère traction dan.s toute leur longueur, ce qui tient à ce que le tissu cellulaire a perdu de sa force de cohésion, est ramolli (i). (,)uoi ([u’il en soit, l’épaississement réuni du péritoine et du tissu cellulaire sous-péritonéal donne aux parois intes- tinales une épaisseur double et même plus que double de

(i) Dans ces derniers temps, M. le docteur Ménicre a sifjnalé une cir- constance anatoniif|iie qui avait écl)appé à ses prédécesseurs, savoir, le très notablcraccourrisscnienl du lul)c intestinal à la snitede la péritonite.

U PFILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

celle (le l’élat normal, phénomène d’autant plus remar- cpiable que l’intestin est dilaté en même temps que ses parois ont acquis plus d’épaisseur.

2° Épanchement de véritable pus, bien lié, homo(;ène, ou d’une simple lymphe plastique ([ui s’est partagée en deux éléments bien distincts, savoir: une partie coagulée en pseu- do-membranes, et une partie séreuse, plus ou moins trouble et floconneuse, en raison d’une certaine quantité de ma- tière coagulable ou plastique qu’elle retient encore. La quantité de l’épanchement est variable, ainsi que la pi’o- portion entre la sérosité et la matière plastique. Dans certains cas, cette quantité s’élève à plusieurs pintes.

Dans quelques cas, le liquide purulent est rougi par une quantité plus ou moins considérable de sang (péritonite hémorrhagique de certains, auteurs). L’épanchement n’est jamais composé de sang seulement, et s’il en était ainsi, ce n’est plus à une inflammation, mais à une hémorrhagie du péritoine , qu’on aurait affaire.

Les circonvolutions intestinales et tous les viscères ab- dominaux en général sont agglutinés entre eux et avec les régions des parois abdominales correspondantes, là où une masse de liquide interposée ne s’oppose pas an con- tact des surfaces qui se regardent. Plus tard, à la place de cette simple agglutination par une matière plastique en- core à l’état amorphe, on trouve des adhérences organisées, susceptibles des diverses transformations fibreuses , fibro- cartilagineuses, etc., dont nous avons parlé ailleurs. Il résulte (juelquefois de ces adhéi'ences des espèces de brides, de ponts, au-dessous desquels peuvent s’engager des anses intestinales, et c’est là une cause d’étranglement dont tout récemment encore nous avons observé un très beau cas.

La composition chimique de l’épanchement dans la péritonite ordinaire est, sans doute, la même que celle des antres épanchements inflammatoires des membranes sé-

relises, telle (|iie la plèvre et le péricarde. INolons que des recherches récentes ont démontré l’existence de certains éléments du lait, ilu caséum en particulier, dans l’épan- chement de la péritonite puerpérale ou des femmes nou- vellement accouchées. Il y a loin de ce fait à l’ojîinionde ceux qui avaient considéré comme un pur épanchement de lait l’épanchemeut purulent qui se forme à la suite de la péritonite des femmes récemment accouchées. Toute- fois cette découverte, si elle ne la justifie pas, atténue du moins l’erreur dont nous venons de faire mention,

L’épanchementde la péritonite peut être mêlé de divers corps étrangers, venus du dedans ou du dehors, tels que la bile, l’urine , les matières contenues dans le tube diges- tif (j’y ai même trouvé un ver lombric), etc., lorsque la maladie a été produite par une rupture de la vésicule biliaire, une perforation intestinale, etc.

3° Refoulés, comprimés par l’épanchement, les viscères abdominaux, selon qu’ils sont plus ou moins mobiles, creux on solides, éprouvent divers déplacements et divers changements de forme dont on conçoit trop facilement le mécanisme pour qu’il soit nécessaire d’y insister avec détail.

Péritonite chronique. i“ Un épanchement purulent, des pseudo-membranes eu partie organisées, en partie amor- phes, se rencontrent dans certaines jiéritonites chroniques non encore trop prolongées, et cpielquefois les intestins grêles, adhérents, forment une espèce de jieloton inextrica- ble. On trouve, leplussouventaussi,unesorte d’éruption de granulaiions, les unes du volume d’un grain de millet , les autres plus volumineuses, à la surface du péritoine (péritonite tuberculeuse de plusieurs auteurs modernes). Dans un cas que nous avons recueilli eu iSSq, les granulations du feuillet viscéral , de sa portion intestinale surtout, avaient laissé leur empreinte sur le feuillet pa- riétal, ce ipii lui donnait un aspect chagriné, assez analogue

6 l'IlLEUiMASlKS KT I lUtI TATIONS 1:N l’AlTTICUUITU

à celui que jirésente lu peau des individus inaTC|uc de petite-vérole.

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A la longue, lorsque le travail inflammatoire a cessé, le liquide sécrété ne consiste plus cpi’en une sérosité ordi- naire, tantôt entièrementlibre, tantôt enkystée. Les kystes contiennent parfois des bydatides.

2° C'est dans le cours de la péritonite cbronic|ue que .sur- viennent ces épaississements organiques du péritoine, ces transformalionsfîbreuses, fibro-cartilagineusesdes pseudo- membranes organisées, déposées à la surface du péritoine, et particulièrement là où il est appliqué sur des capsules de nature fibreuse, comme le péritoine de la rate, du foie, des reins, du diaphragme. C’est, en effet, sur ces organes que se plaisent en quelque sorte plus particulièrement ces plaques laiteuses, fibro-cartilagineuses, si communes à la suite des péritonites chroniques.

3° C’est encore dans le cours de cette même péritonite chronique que l’on voit se développer quelquefois ces tumeurs plus ou moins volumineuses, ces masses larda- cées, suifeuses, siéatomateuses , signalées par les observa- teurs qui ont étudié toutes les phases anatomiques de la maladie dont nous traitons. Mais ce n’est plus à l’inflam- mation du péritoine lui -même, c’est à celle du tissu cellu- laire et cellulo-graisseux, post-péritonéal et inter-péritonéal (éj)iploons, mésentères), quedoivent leurpremièreorigine les produits accidentels ou ano7-inaux dont il s’agit. Tout en rapportant ainsi ces espèces de sécréta ou de produits morbides à la péritonite et au phlegmon qui l’accompagne, nous n’avons point la pj-étention de soulever le voile qui couvre le mécanisme de l’évolution et des transformations ou métamorphoses de ces tumeurs p.7ra.9jYes. Nous ajoute- rons seulement que quelques unes de ces transformations constituent, pour ainsi dire, des maladies des produits pn- nutivement sécrétés, et cpie le meilleur moyen derépandre quelque lumière sur V anatomie et la physiologie pathologiques

PF.iiiroNiTi;.

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(le C('S j)iO(luits, c'est d’en liiire roi)j('l de rccherclujs pliy- siqnes et chimiques exactes, sulTisamment répétées, fl est probable, par exemple, du moins ii mon avis, cpie dans ces dépôts sécrétés an sein d’un tissu ccllulo-adipenx , dans ces agrégats, pourvus on dé])onrvns des rudiments de la vie, il s’opère des réactions plus ou moins analogues à celles qui ont été si admirablement étudiées par M. Che- vrenl (i). Au reste, l’évolution, l’existence et, si j’ose le dire, la destinée de ces nouvelles fonnations sont sujettes à de nombreuses vicissitudes, selon les circonstances ou les éventualités qui peuvent se présenter.

Pour la centième fois, dois -je répéter qu’il ne faut point confondre avec l’inflammation elle-même le ti avail, quel qu’il soit , qui préside à la transformation des sécréta injlammaloires en tissus dits analoijues ou hétérologues, sorte de génération ou àe genèse pathologique, qui n’est qu’une modification de la génération normale de nos divei’s tis- sus? Ce travail, sur-a|0)ité à l’inflainmation , en diffère tellement, qu’il en est quelquefois la terminaison ])ur guérison, comme il arrive dans la cicatrisation et dans la formation du cal, etc., ces types des curieux phénomènes dont nous nous occupons.

Il va sans dire que les adhérénees j)artielles ou générales du péritoine, que surtout les masses ou tumeui s dont nous venons de parler, constituent par elles-mêmes de nou- velles maladies ; que du moins, à' effets de maladie, elles deviennent, à leur tour, causes àe maladie; qu’elles gênent, comprifiient les organes voisins; (ju’elles s’opposent au cours des matières fécales, quand cette compi ession a lieu sur les intestins, au cours du sang, quand elle s’exerce sur les vaisseaux, et particulièrement sur les veines et les vaisseaux lymphatiques, dans lesquels la circulation est bien moins énergicjue ipie dans les ai’lères; qu’elles eu-

(i) Recherches chimifiues sur tes corps (jrus d'or'ujiuc aiiiinata, l’aiis, 1823, in-8.

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IMILIÎGMASIKS KT IliUlTATIONS EN l’AUTICULIEll.

Iravent le inouvoment on le travail nutrilil’ des organes sur lesquels elles pèsent, et en produisent ainsi l’atro- phie, etc., etc.

4° Dans certains cas où rinflamiiiatiun revêt la forme ulcérative, il peut s’établir des couununicalions anormales ou fistuleuses entre la cavité du péritoine et l’extérieur, ou bien entre cette même cavité et les divers organes creux contenus dans l’abdomen.

Quelquefois la solution de continuité du péritoine et des parties sous-jacentes s’opère par voie de gangrène, comme il arrive dans certains cas de hernie étran- glée, etc.

§ m. Symptômes , signes et diagnostic.

1. Péritonite aùjnë. a. .SYMPTOMES LOCAUX. i° Douleur générale de l’abdomen (i), vive, poignante, brisant les forces, altérant les traits et produisant l’état grippé du visage, accompagnée de tendance aux délai! lances, aux lipothymies, à la syncope, augmentant à la moindre pres- sion, de telle sorte que le poids des couvertures lui-même estcpielquefois insupportable, arrachant des gémissements plaintifs à la plupart des malades; en un mot, douleur des j)lus cruelles, des plus horribles, des plus atroces que l’on puisse observer dans les phleginasies (?.).

(i) Dans les péritonites parlielles, la douleur correspond au siège par- ticulier de la phlegmasie.

(■'.) Je n’ai pas besoin de dire que les degrés de cette douleur varient comme ceux de la péritonite elle-inènie, suivant la sensibilité plus ou moins délicate des malades, etc. Si j’insiste sur les principaux caractères de la douleur de la péritonite, c’est qu’il importe de bien savoir la dis- tinguer de quelques autres douleurs abdominales, telles que celles qui accompagnent, par exemple, l’inflammation du gros intestin, les coliques dites nerveuses, venteuses, \a colique Je plomb , la douleur du rhumatisme abdominal , etc. A la faveur de cette distinction, éclairée par quelques autres différences impoi tantes que je vais signaler ci-dessous, on peut toujours , quand on a quelque habitude clinique, établir le diagnostic dif~ férenliel de la péritonite.

I^a douleur qui accompagne l’entéro-colite ou la colique propi-ement

l'iilu rOMTK.

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2“ Tension , tuméjaction , rénitence de l’alxloincu.

3° Molilé dans les points coirespondants à rc])anclie- inent une fois ferme, et résonnance tynipanique plus ou moins marquée dans les régions correspondantes aux in- testins refoules par répanchement et plus ou moins dis- tendus par des gaz. La malité se déplace selon les positions qu’on imprime aux malades; le liquide se portant, comme on sait, vers les parties les plus déclives, à moins que des adhérences ou autres obstacles ne s’y opposent (la percussion doit être exercée avec une grande douceur, attendu qu’elle augmente la douleur, circonstance qui rend même cette opération insupportable à que'ques

dite, diffère delà douleur’ de la péritonite : 1“ par son siège dans le tr ajet du colon; a° parce qu’elle est moins superficielle, qu’elle n’augmente pas sensiblement , qu’elle diminue même quelquefois à la pression. Que si .à cette différence on ajoute celles qui existent entre les autres phénomènes locaux et generaux de ces deux maladies, il sera très facile assurément de les distinguer l’une rie l’autre.

I.es coliques dites nerveuses^ wnfeitses, la colique de plomb, ne sont point exaspérées par la pression, comme les douleurs de la péritonite; elles sont, au contraire, plutrrt calmées par celte pression; et comme, d’aillei trs, les symptrjmes caractéristiques de l’épanchement manquent dans les cas que nous comparons ici aux cas de péritonite, et que, de plus, la réaction fébrile qui a lieu dans ces derniers ne se rencontre pas ilans les premiers, etc., il est clair qu’un médecin attentif et un peu exercé ne saurait confondre les uns avec les autres.

La douleur de certains rhumatismes très aigus des parois abdominales est , sans conti’erlit, celle qui ressemble le plus à la douleur péritonitique. l'dle est superficielle comme elle; comme elle, elle augmente à la pres- sion , et siège dans les mêmes régions .Sous ce rapport, il est réellement assez difficile de distingtier une péritonite naissante d’un rhumatisme très dinrioureux des parois abdominales. Ce n’est que par une exploration exacte et un examen approfondi de toutes les autres circonstances que 1 on peut alors parvenir à différencier ces cas l’un de l'autre. Mais quand l.r pér.'tonite est plus avancée, et qu’un épanchement plus ou moins con- sidérable s est opéré, on peut d’autant moins la confondre avec le rhu- matisme douloureux des parois abdominales que, à parties symptômes propres à cet épanchement qui manquentdans ce r humatisme , les .sym- ptômes généraux ou sympatliiriucs de celui-ci sont bien moins graves que ceux de la péritonite.

10 IMII.ICGMASIKS KT llUUTATiONS EN I-AUTICIILIEK. nialacles. Il faut aussi a])porler de grands ménagements dans les mouvements (ju’on doit imprimer ou faire exécuter aux malades pour constater le déplacement de la matité).

4” Fluctuation générale ou partielle selon les degrés de l’épanchement.

5° Bruit de frottement entre les surfaces opposées du péritoine pendant les mouvements de la respiration, rpii sont en général peu étendus, exécutés avec précaution et comme à regret, lorsque la péritonite est très douloureuse, car ces mouvements augmentent la douleur. En raison de cette particularité et des autres conditions de glissement où se trouvent les feuillets opposés du péritoine, le bruit de frottement dont il s’agit doit être, en général, assez obscur. Néanmoins je l’ai entendu d’une manière dis- tincte, et fait entendre à plusieurs autres personnes dans quelques uns des cas de péritonite que nous avons eus à la clinique (il va sans dire que, pour l’entendre, il faut que le feuillet viscéral et le feuillet pariétal du péritoine , tapissés de fausses membranes , ne soient pas écartés l’un de l’autre par un épanchement trop considérable, et que par con- séquent ici, comme dans la pleurésie, c’est surtout au commencement de la maladie, ou bien lorsque plus tard l’épancbernent péritonitique a été presque complètement résorbé, qu’il faut chercher le phénomène séméiologique dont nous nous occupons).

6° Les lésions fonctionnelles que présententles organes abdominaux dans les cas de péritonite sont essenliellemcnt les mêmes que ceux provenant de certaines irritations directes ou idiopathiques de ces organes. Les principaux sont les suivants : régurgitations et vomissements plus ou moins répétés d’une bile verdâtre, porracée; hoquet, san- glots; constipation le plus souvent, mais quelquefois aussi selles bilieuses; diminution ou juême suppression des mines (il est évident (|ue ces divers symptômes tiennent à I inflauimalion dêla portion du péritoine qui revêt les or-

piiiiiTONiri;.

11

ganes dont les lonclioiis sont ainsi Lronhlcos, inHainina- tion qui réa{>it nécessairement sur ces oi{;anes) ( i ).

b. Symptômes GÉ^■ÉUAUX, etc. Après nn frisson initial, plus ou moins intense et plus ou moins prolonjjé , survient la réaction fébi ile. On enseigne généralement que dans la péi’itonite le pouls est petit, faible, concentré, étroit. Cette proposition comporte cependant des restrictions, et il faut distinguer les cas. Dans ceux où les douleurs sont extrêmes et tendent à produire les défaillances, les lipothymies, et où il existe déjà un épanchement considérable, sorte de déplétion ou de saignée blanche quelquefois énorme, le pouls présente, en effet, les caractères indiqués. Mais dans les cas où les douleurs sont modérées et fépanchement encore peu considérable, en même temps que l'anxiété est peu prononcée ou du moins tolérable, le pouls conserve de la force, de la plénitude et une certaine largeur (il peut s’élèvera loo, 120, i4o pulsations et plus par minute , sui tout dans les cas de la première catégorie).

Une profonde prostration des^ùrce^ nerveuses est un des effets les plus constants d’une violente jforitonite. J'ai, à l’occasion de la douleur, signalé certains phénomènes à' expression qui s’y rattachent. J’ajoutei’ai seulement ici qu’elle va quelcpiefois jusqu’à déterminer quelques con- tractions convulsives des muscles de la face, et même un léger délire, ordinairement momentané, et qui n’empêche pas les maladesde répondre exactement aux questions sur lesquelles on fixe leur attention. Au reste, certains phé- nomènes neraca.r qu’on observe dans (piclcpiescas de péri- tonite nous paraissent dépendre , en partie du moins, de ce que le péritoine diaphragmatique, et par suite ses nerfs, participent à l’inflammation.

(i) Les voinisseinents , ainsi que le hoquet, les sanglots, proviennent Inen moins souvent de l’irritation de l’eslotnac, ainsi ([ue le pensent cer- tains auteurs, que de la péritonite diapliragmali([ue , et par suite de l’irritation des nerfs phréniques et autres (|ui président aux phénuniènes dont les symptômes ci-dessus ne sont rju’une mudilication.

12 l’HLlLGMASlES KT llilUT AXIONS EN PAHTlCUEIEll.

c. Dans les cas heureux , c’est-à-dire (|ui doivent se ter- miner |jar la {juérison , les symptômes locaux et généraux diminuent graduellement (plus ou moins promptement selon l’énergie du traitement et cpielques autres circon- stances); la résorption du liquide épanché s’opère, et la partie plastique s’organise en adhéi’ences, plaques lai- teuses, etc.

Mais dans d’autres cas, malheureusement tropnombreux, au lieu de cette diminution graduelle des symptômes d’une péritonite intense, on observe une aggravation incessante. Alors les forces tombent complètement; le visage, toujours grippé, se décompose et se couvre d’une sueur froide; les extrémités se refroidissent; le pouls, de plus en plus étroit et concentré,fînitpardisparaître;leslèvreset les mains de- viennent pâles, froides, livides, etlelégersoufflerespiratoire qui restait au malade s’éteint dans un dernier soupir (i).

II. Périlonile chronique . (.}y\e\à. péritonite chronique suc- cède à l’aiguë ou quelle soit primitive, ses symptômes ne diffèrent que par ime moindre intensité de ceux qui appar- tiennent à cette dernière. On la désigne assez souvent en- core sous le nom de péritonite latente, et elle se dérobe, en effet, quelquefois à des yeux peu exercés, ou se cache, comme l’indique sa dénomination. Mais la douleur abdo- minale, qui man([ue rarement, du moins à la pression, quelque sourde qu’elle soit dans certains cas, les signes caractéristiques d’un épanchement abdominal et une réac- tion fébrile plus ou moins marquée, permettent d’é- tablir le diagnostic de cette maladie. Dans les cas excep- tionnels, où il n’existerait ni douleur locale ni réaction fébrile aucune, si les renseignements obtenus sur l’é- tat antérieur du malade ne fournissaient pas de don- nées satisfaisantes, il serait à peu près impossible de

(i) Sous le rapport tle l’état général , il y a beaucoup de ressemblance entre cette période d’une violente péritonite et la période du choléra dans larjuellc les malades sont cyanosés.

PERITONITE.

n

savoir si répancliement abdominal tient léelleniont à l’existence d’une péritonite chronique ou s’il ne constitue pas, au contraire, une hydropisie ascite d’origine non inflammatoire. L’erreur est alors assez facile, et j’en con- nais plus d’un exemple.

Quant au pelotonnement des anses intestinales réunies entre elles par des pseudo-membranes organisées; quant à ces diverses dégénérescences, et spécialement à ces tu- meurs enkystées (hydropisie ascite enkystée), à ces niasses lardacées , stéatomateuses , cancéreuses , sui- feuses,etc. , qui se développent à la suite de cei laines péritonites chroniques, on en reconnaît l’existence par la palpation , l’inspection , la percussion, etc. (i).lNéan- moins, je dois déclarer qu’il est souvent bien difficile de déterminer avec certitude quelle est l’espèce précise des tumeurs abdominales dont on a ainsi reconnu la présence, quel est leur siège également précis. On parvient, toutefois, dans un certain nombre de cas, à résoudre ces problèmes; mais on n’y parvient que par une longue habitude clinique et un heureux emploi de toutes ces méthodes exactes d’ex- ploration avec lesquelles on ne saurait trop se familiariser.

§ IV. Causes.

Les principales causes déterminantes de la péritonite sont les suivantes ; i® les diverses puissances traumatiques et certaines opérations dans lesquelles le péritoine se trouve plus ou moins directement intéressé, telles que l’opération césarienne, celles de la taille, de la hernie étranglée, etc.; et peut-être aussi certaines manœuvies plus ou moins violentes, quelquefois bien indiquées,

(i) On lit dans l’auteur de ['Histoire des phleçjinasies chroniques : « Le n sentiment d'une boule qui tournoie dans le ventre et tend à se porter n vers la {^or^re, m’a paru correspondre à l’ag{>lutination des intestins , w qui forment, avec les {'landes mcsentéritpies eii{{orgees, une masse n ronde et mobile dans la cavité abdominale, souvent sans é|)ancbement N fluide. »

V\ PHI.F.GMASIKS F.T IHP.ITATIONS FN PARTICULIFR .

d’autres Fois intempestives, praticpiées dans les accouelie- inents. Outre ([ue les plaies pénétrantes de 1 abdomen peuvent par elles-mêmes causer la péritonite, elles la dé- terminent encore quelcpiefois parce cpi elles sont compli- rpiées de l’introduction de divers corps étrangers dans la cavité du péritoine, tels cpie des balles, des portions de vêtements, etc. Les plaies pénétrantes de l’abdo- men peuvent encore produire la péritonite en perforant certains organes abdominaux , et en donnant lieu à des épanebements de matières plus ou moins irritantes.

2“ Ce n’est pas toujours par l’effet des agents trauma- ticpies que s’opèrent la perforation , la rupture des organes abdominaux ci-dessus mentionnés, et par suite les épan- ebements qui causent la péritonite. Dans le cours de cer- taines maladies aiguës ou chroniques de ces organes, tels que l’estomac, les intestins, les réservoirs et les canaux excréteurs de la bile et de l’urine, etc., soit uniquement par les progrès d’un travail idcératif, soit par l’effet de quelques mouvements directs des parties ou de mouve- ments à elles communiqués, comme il arrive dans les ef- forts, etc., ces parties se perforent, les matières contenues dans leur cavité s’épanchent dans l’abdomen, et une pé- ritonite plus ou moins violente et pinson moins étendue se déclare (i).

(i) A cettfi catéyorie de cas de pcriionite app.iiliennent ceux relatifs à la perforation de l’iléon dans le cours de la maladie dite fièvre typhoïde ou entéro-mésentérique, terminaison funeste ilont la fréquence varie, d’une manière si frappante, selon les diverses méthodes employées pour combattre cette /ïèyre. C’est ainsi, par exemple, que, depuis treize ans, nous n’avons observé aucun cas de ce genre sur les sujets, au nombre de quatre cents environ, que nous avons pu traiter par notre méthode, tandis que sur un même nombre de malades traités par les autres métho- des, et spécialement par celle des purgatifs journaliers longtemps conti- nués , les cas de perforation sont loin d’être extrêmement rares. Les partisans de cette méthode ne nous ont pas fait connaître encore le chiffre des cas relatifs à cet accident mortel , dans un nombre déterminé de ma- lades. Mais voici ce que notis lisons dans les Rechercltes sur la Jtèvre ty~

pi!;niTONiTR.

15

3“ fiGS diverses espèces (rétraiifjdeinent des intesiiiis ou de réj)iploon constituent aussi de véritables causes de péritonite.

4“ Toutes les causes (jue nous venons d’éuumérer, et d’autres analogues, par exemple la rupture d’un abcès, d’un kyste, dans l’abdomen, appartiennent à la cateigorie decelles (ju’on appelle e.rfemcs ( i). Quelles sont maintenant tlaus la catégorie des causes dites miernes, celles (|ui peu- vent déterminer la péritonite? Il faut convenir de bonne foi c|ue dans la plupart des auteurs on ne trouve rien de bien satisfaisant sur ce point : aussi, dans son article Pé- ritonite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , Dugès dit-il que si l’on excepte les cas où une lésion externe détermine l’inflammation du péritoine, et en inet- tajit à part ce qui concerne l’état de couches, la péritonite

plioide par M. Louis (t. II, p. 434) •' perforation de l'intesiin grêle eut lieu chez huit des cinfjuante-cinf| sujets que j’ai ouverts , ou la septième partie des individus, proportion considérable, etc. » Or, dans la préface de son ouvrage, M. Louis nous apprend que le nombre total des sujets atteints de fièvre typhoïde dont il a recueilli l’histoire {de 1822 h 1829) dans les salles de la Charité ^ alors confiées à M. Chomel , n'est cpie de cent trente-huit. Donc la terminaison par perforation a eu lieu dans la dix- neuvième partie des cas environ , tandis que, comme je l’ai dit, sur (piatre cents cas environ traités par notre méthode, la perforation n’a pas été observée une seule fois.

Moi aussi, d’ailleurs, avant d’avoir recours à cette méthode, j’avais eu occasion de rencontrer un certain nombre d’exemples de pei foration de l’intestin grêle chez les sujets atteints d'affection ou fièvre typhoïde ( entéro-mésentérite typho’ide), suivie d’une péritotiitc promjïteinent mor- telle. J’ajoute que j’en ai observé trois nouveaux cas depuis treize ans que j’enseigne la clinique à la Charité, mais chez trois individus arrivés à une époque trop avancée de la maladie, pour qu’ils pussent être soumis à la méthode nouvelle (l’un d’eux succomba même le premier jour de son entrée à la clini([ue).

(1) C’est encore aux péritonites de cause externe ou mécaniijue qu’il faudraitpeut-étre rapporlerla péritonite qui, d’après llroussais et M. An- dral , se développerait sous l’influence des accès de fièvre intermittente. Mais j’avoue qu’il me reste encore des doutes sur la réalité de péritonites provenant essentiellement de cette espèce de cause.

16

PHLKGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

tles adultes ne serait pas une maladie très commune. « On voit cependant, ajoute-t-il, naître des péritonites aiguës, et cpi’on appelle spontanées, parce qu’elles se développent sous l’influence de causes cachées ou simplement occasion- nelles , et décelant une prédisposition antérieure bien manifestée par ses effets mêmes , et quelquefois par les circonstances anaranéti([ues (fatigues, pressions journa- lières, écarts de régime répétés). »

Quelles sont ces causes cachées décelant une prédisposi- tion antérieure, sous l’influence desquelles se développent des péritonites spontanées? Dugès ne nous en dit rien.

Dans son Histoire des phlegmasies chroniques , Brous- saisa justement placé les femmes en couches en tête des su- jets pi’édispoiés généralement et /oca/ement à la péritonite (i).

(i) Relativement au mécanisme de la péritonite des nouvelles accou- chées , Broussais a émis quelques idées qui ne s’accordent guère avec la réputation de solidiste exctusif dont quelques uns l’ont accusé, et que plusieurs de ses ouvrages n’avaient, il faut l’avouer, que trop bien jus- tifiée: «On ne saurait nier, dit il, qu’une foule de causes ne puissent fermer » tout-à-coup les pores exhalants de la matrice et du sein. Quand ce phéno- w mène a lieu, il faut une issue, et une prompte issue aux fluides repoussés Il de leurs vaisseaux excréteurs. Or, si la constriction capillaire qui fait » rétrograder le lait et les lochies est égale dans les tissus de la peau , des » reins et de la muqueuse gastrique , n’est-il pas possible que les fluides I) soient exprimés par les exhalants du péritoine , et qu’une ascite soit ici Il produite, comme après la suppression de transpiration, avantquel’ac- » tion augmentée du péritoine soit portée au degré de la phlogose ? Dans « ce cas, ta péritonite qui se manifeste ensuite serait t’effet, et de ta souf- » france des exhatants, peu faits pour un pareil fluide, et de l’action irri- II tante d’un corps étranger qui, sitôt extravasé , n’est plussuscepti’ole d’étre Il entièrement résorbé.

n Ce mécanisme est rendu probable par la susceptibilité du péritoine à Il la suite des grossesses, par les qualités acides de la sueur des nou- » velles accouchées, par la prédominance d’une mucosité acide dans Il les dévoiements qui leur surviennent, par le dépôt de leurs urines, Il parla nature des suppurations auxquelles elles sont sujettes, et où l’on Il remarque toujours beaucoup de pus blanc disposé à se décomposer et Il à s’acidifier. On a observé que les péripneumonies, les frénésies, etc.. Il présentaient ordinairement plus de matière purulente ou lymphatique Il dans les cadavres des femmes mortes en couches que dans-les autres

pKnrroNiTF.

17

Il insiste, de pins, en ces termes sur les cas oii la périioniie se développe en l’ahsencc de tonie cause locale: « Il est 1) connu que le froid de l’atmosphère agissant surtout le

» corps, l’immersion dans l’eau froide , sontdes causes

» de péritonites. »

Quelques modernes auteurs ont trop négligé rétnde de la cause dont il s’agit. La douzième observation de périto- nite rapportée dans la Clinique de M. Andral est un bel exemple de l’influence de cette cause. Cette observation est relative à un boulanger qui fut pris d’un grand frisson, et bientôt des symptômes d’une péritonitefort grave, après s être exposé à peu près nu [selon la coutume des garçons bou^ langers) a V air froid cl humide d'une inatinée pluvieuse. J’ai récemment observé, en ville, l’exemple d’une violente péri- tonite également survenue à la suite d’un refroidissement.

n sujets. Ce n'estpasdu lait précisément qu’exhale le pe'riloine, car, aussitôt 1 résorbé, ce fuide n’a plus la même composition, mais ce sont ses élé- » ments. Cest un fuide g élatineux , très acidifiable , qui prédomine alors n dans l’économie, qui doit sans cesse en sortir, et qui est tris propre a ir- n riter la partie sur laquelle il sera déposé. Les péritonites avec épanche- n ment, et où la douleur se développe dès le premier abord, seront donc » souvent attribuables, partie à l'exaltation de l’action exhalante, partie » au stimulus de la matière épanchée. »

Je sais rju’on pourrait relever dans ce passage plusieurs erreurs de physiologie proprement dite , et surtout de chimie physiologique et pa- thologique, erreurs qu’il faut, en partie du moins , mettre sur le compte delépo<[ue à laquelle e'crivait alors Broussais ( i 8o8 ), époque où l’on croyait, par exemple, que le lait était acide, tandis qu’il est alcalin , etc. Mais n’est-il pas curieux d’y trouver en germe des doctrines humorales dont l’observation ultérieure a démontré la véiâté de la manière la plus éclatante ? N’est-ce pas réellement une chose digne d’attention que de voir le futur auteur d’un système médical essentiellement solidiste et vita- liste émettre de pareilles idées, dont quelques unes, entre autres a présence des éléments du laitdansla matière de l’épanchement de la pé- ritonite des nouvelles accouchées, ont de nos jours été conlinnées par des recherches de chimie expérimentale?

Les connaissances que nous avons acquises sur la pliléijite purulente, si fréquente chez les femmes récemment accouchées, sur la fièvre dite purulente en général, ne s’accordent-elles pas merveilleusement aussi avec quelques remarques du passage fpi’on vient de lire?

Iir.

2

18 PllLEGMASlES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

Dans la partie de sa Clinique medicale que M. le profes- seur Andral a consacrée à des recherches sur la péritonite, il ne s’est point occupé d’une manière dogmatique et ap- profondie de l’étiologie de cette maladie; mais il a rapporté un cas de péritonite dont l’invasion coïncida avec la dispari- tion d’un rhumatisme articulaire {ohs. V ). A la suite de cette observation , il a émis quelques réflexions qui se rappor- tent trop directement à notre sujet pour que nous ne les consignions pas ici : « J’ai, dit-il, cité précédemment des J) cas de pneumonies, de pleurésies, de péricardites, dont » l’invasion coïncida avec la disparition d’affections rhu- » matismales aiguës. L’observation qu’on vient déliré peut » être rapprochée de ces cas : c’est ici une péritonite qui » remplaça un rhumatisme. Il importe peu d’appeler ce » déplacement de maladie métastase ou autrement, pourvu » que l’on n’oublie pas le fait (i). »

M. Andral a soin de rappeler les cas où, comme chez son malade, des douleurs vives, atroces, se font tout-à-

(i) Ici encore , comme il l’avait fait ailleurs pour la péricardite, la pleurésie , M. Andral attribue à une métastase la péritonite. On voit que la doctrine de ce savant observateur est essentiellement différente de celle que j’ai développée plus tard sur la coïncidence île certaines phlegmasies, et spécialement de l’endocardite et de la pe'ricardite avec le rhumatisme articulaire aigu. En effet, dans les cas dont parle M. Andral, il s’agit toujours de la coïncidence de pleurésie, de péritonite, de péri- cardite (jamais il n’a parlé de l’endocardite) avec la Jisparillon d'un t/iii- malisme, tandis que la loi que j’ai formulée est relative à la coïncidence de l’eni/ocardite , de la péricardite ^ etc., avec le rhumatisme articulaire aigu , et non avec sa dispa7-ition. C’est que la pldegmasie de l'endocarde , du péricarde, etc., se développe le plus souvent en même temps que celle des synoviales articulaires, et que quand elles se dévclojipent seulement dans le cours de cette dernière , cela ne suppose nullement sa disparition, qui n’anive point alors, du moins dans rimmense majorité des cas. D’ail- leurs, dans les cas où cette disparition a lieu, c’est bien vainement que, pour remplir ta principale indicat'ion ^ suivant l’opinion de ^I. Andral et de tant d autres, des cataplasmes sinapisc's sont ajjplitiués tour h tour sur diverses articulations pour rappeler l’irritation h son siéje piiiuitif,

Quoiqu il en soit, M. Andral termine ses réfle.xions sur l’observation de

PUU rONlTE.

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coup sentir clans l’al)doinen , chez des individus actuelle- ment ou anciennement atteints de rliuinatisme, pour se dissiper j)lus ou moins promptement, sans laisser après elles aucune tjace d’alîcction {jrave. Alors, dit-il, ilest au moins douteux quelles soient le résultat d’une inflammation du péritoine. M. Andral a signalé évidemment ici ce rhu- matisme des parois abdominales dont nous avons parlé à l’occasion des symptômes de la péritonite, nous efforçant aloi s d’indiquer les signes différentiels au moyen desquels on peut distinguer ces deux affections l’une de l’autre.

§ V. Durée , marche , pronostic et mortalité.

1. Les auteurs ne contiennent rien de bien exact et par- tant de bien satisfaisant sur la durée et le pronostic de la péritonite, selon les diverses circonstances. Parmi les circon- stances qui doivent influer et qui influent réellement le plus puissamment sur la durée et la mortalité de cette phlegmasie, il faut signaler l’e.9pèce etlemoc/e de traitement employé. Or, les auteurs ont précisément négligé dans leur calcul cette grande condition, cette donnée capitale.

D’après M, Andral ( Cliniq. médic. ), « la marche de la péritonite, dans certains cas, est tellement aiguë, (ju’un

métastasé rhumatismale dont il s’agit, en faisant remarquer que trois jours s’écoulèrent à peine entre l'invasion des premières douleurs abdominales et l’époque de la mort , et que cependant on ne trouva altéré, d'une manière appréciable , aucun des organes importants à la vie (^cœiir, poumon , centre nerveux).

Dans la relation île l’autopsie caJavérique , il n’est malheureusement fait aucune mention de l’état du cœur, des poumons et du centre ner.- veux. Certes, si, à l’époque où cette ouverture fut faite , M. le professeur Andral eût connu la loi de la coïncidence de l’endocardite avec le rhuma- tisme articulaire aigu fébrile (fièvre rhumatismale), il n’eût pas négligé de faire une mention spéciale du cœur à l’article de l’ouverture du cadavre. Mais, .à cette époque, cette coïncidence était entièrement inconnue. Et quant à la péricardite elle-même, on en possédait bien des exemples, mais on les citait comme des cas exceptionnels et toujours , je le répète, comme des exemples de métastase, doetrine si différente cllc-méme de celle qui devait être formulée plus tard, d’après les faits fournis par des recherches de cliniijuc et de statistique exactes.

20 PHLEGMASIES l'.T IltlUTATlONS EN PARTICULIER.

petit nombre d'heures s’écoule entre l’épo({ue de l’invasion de la maladie et celle de la mort, tandis que d’autres fois la péritonite, toujours aiguë par ses symptômes, ne devient mortelle qu’au bout de trente à quarante jours. »

Dans son article déjà cité , A. Dugès s’exprime ainsi sur la durée de la péritonite des adultes : « La péritonite aiguë, soit bénigne, soit mortelle, peut durer de huit à trente et même quarante jours ; mais elle peut aussi passer à l’état chronique. Les cas dans lesquels on l’a vue faire périr en beaucoup moins de temps les individus frappés sont rares et exceptionnels. »

Avant les deux observateurs ([ue je viens de citer, l’au- teur de \ Histoire des plilegmasies chroniques avait écrit : « Je n’ai jamais vu de péritonite très douloureuse et très fébrile se prolonger au-delà de dix à vingt jours. J’ai re- marqué que lorsque la maladie ne cédait pas dans cet es- pace de temps au traitement approprié, elle se terminait toujours par une mort prompte. Je n’ai point vu cette phlegmasie passer d’un état violent au calme et à l’indo- lence après avoir parcouru toutes les gradations de l’état aigu.... Des péritonites que j’ai rencontrées dans l’état chronique, les unes n’avaient été douloureuses et fébriles que pendant trois jours au plus; les autres , et c’est la ma- jorité, avaient débuté d’une manière insensible... De quel- que manière-que la péritonite ait débuté, elle ne saurait l'ester longtemps sans terminaison , si elle ne devient à peu près indolente, et telle qu’elle ne puisse alimenter une fièvre hectique bien prononcée... La péritonite chro- nique ne s’ est point terminée sous mes yeux autrement que par la mort ( i ). »

II. On voitparce qui précède combien il reste àfaire en- core sur le sujet qui nous occupe. Pour l’élucider convena- blement, il faudra pi’océderen se conformant aux principes

(i) Une note des dernières éditions de l’ouvra, oe cité porte : « J’ai quel- ipies exemples de P, ui'rison depuis 1808. »

l’KIlITONlTi:.

21

d'une philosophie médicale plus sévère que celle einj)loyée jusqu’ici, et ne pas né^li^jer surtout de bien catcgoriser les faits qu’on aura exactement observés, analysés et comptes , et de bien préciser le traitement employé ( i ).

J’ai déjà, de mon côté, commencé le travail dont il s’agit; mais je n’ai pas encore recueilli un assez grand nombre de cas de péritonite, soit ordinaire , soit puerpé- rale, etc., pour pouvoir résoudre complètement les princi- pales questions sur lesquelles il doit rouler. Toutee que je puis affirmer déjà , c’est que nous avons guéri par la nouvelle formule des émissions sanguines des malades qui, selon loutesles probabilités, am-aient succombé s’ilseussent été traités par les anciennes méthodes, et cjue nous avons en même temps abrégé de la manière la plus évidente la durée de la maladie dans les cas terminés par la gué- rison, tandis que dans les cas malheureux la terminaison fatale a été j’etardée.

§ VI. Traitement.

l.S’il est une phlegmasie dans laquelle il importe d’a- gir conformément aux principes qui régissent la nouvelle tactique thérapeutique des phlegmasies aiguës en généi al, c’est assurément la péritonite. Il faut, en effet, déployer vivement toutes les ressources de l’art dans une maladie qui, de l’aveu de tous les auteurs, marche, cpiand elle est

(i) Si Ion ne catéijorise pas, en effet, les c.is, si l’on ne les divise pas en séries selon le degré de {jravité de la péritonite considérée en elle-même, selon qu elle est simple ou compliquée, etc., etc., comment arriver à quelque chose de précis sur sa durée, son pronostic, sa mortalité? Kst- ce que la péritonite qui se dévelojipe par suite d'une perforation de l’in- testin grêle, survenue dans le cours de l.i fièvre typhoïde , doit , sous les rapports qui nous occupent, être mise sur la même ligne que la péri- tonite ordinaire? Et n en est-il pas de même de la péritonite puerpérale , si souventcompliquée de [)hléhite,delymphangite utérine, de métrite, etc.? Je ne saurais trop le redire: [>oint de médecine exacte possible, point de lois ntjoureuses en clinitpic, tant qu’on ne tiendra pa» un cou pic exact de toutes les conditions des faits.

22 riiLi:GMASiii.s i:t iuiutations kn pauticülikr. un [)(!u intense, et surtout quanti elle l’est beaucoup, avec une telle rapidité qu’elle peut entraîner la mort dans l’es- pace de quelques jours. Ainsi donc, on aura recours à la nouvelle formule des saijjndes, accommodée à toutes les circonstances des cas qu’on aura sous les yeux.

Je lis dans la Clinique médicale de M. Andral (xi® obs. de péritonite ) micas cpii me paraît bien propre à faire ressortir les avantages qui résultent de la rajiidité avec laquelle on retire une quantité donnée de sang (quatre A cinq livres, par exemple). Il s’agit d’un jeune homme de vingt-six ans, fortement constitué, atteint de péritonite aiguë, chez lequel trois cent douze sangsues Jurent appliquées dans l'espace de douze jours, tant siu' l'abdomen qu'à l'anus, et chez lequel cependant la maladie n’en jiersistait pas moins encore, sous une forme qui se rapprochait plus de l’état chronique que de l’état aigu ( i ), lorsque le malade mourut subitement par suite de la rupture d’un anévrisme de l’artère iliaque ju’imitivedans la cavité du péritoine. On peutévaluerà huit livres environ la quantité de sang qui fut ainsi enlevée par les saignées locales exclusivement dans l’espace de douze jours. Eh bien, d’après les résultats que nous avons ob- tenus depuis huit ans sur plusieurs centaines de malades atteints de phlegmasies aiguës graves, il est infiniment probable que cinq, six ou tout au plus sept livres de sang, enlevées dans les quatre ou cinq premiers jours de traite- ment, tant par les saignées générales que par les locales, auraient emporté la maladie et prévenu sa persistance sous une forme qui se rapprochait de l’état chronique : tant il est vrai que, pour évaluer la somme d’action thérapeutique des émissions sanguines à une dose donnée, il ne faut pas

(i) Voici les propres expressions de M. Andral : « Les douleurs furent I) calmées; le malade fut sensiblement soulagé , et scs forces étaient con- » servées eu assez Ijon tdal ; mais si la foimeaiguc de la maladie fut ainsi » enlevée, elle n’en persista pas moins sous une forme qui se rapprochait I » plus de l’état chronique. »

iM;iiiroiMTi;.

23

néylifjer la considération de J’espace de temps dans lecpiel celle-ci a été eidevée ! En nn mot, cette action n’est j)as seulement en raison de la masse de sany enlevée, mais, comme.je l'ai déjà tlit ailleurs, en raison de cette masse multipliée par la vitesse avec laquelle elle a été letirée ( i ).

I^es moyens adjuvants des émissions sanguines sont: les vésicatoires promenés sur l’abdomen, les Irictions mercu- rielles, le colomel à l’intérieur, les bains modérément chauds, et quelques autres pratiques dont nous avons parlé ailleurs.

La diète et les boissons émollientes, délayantes, sont de rigueur pendant la durée de l’état aigu.

II. La péritonite chronique sera c 'inbattue d’après les préceptes que nous avons indiqués en nous occupant du traitement des inflammations chroniques en général, et de celui de plusieurs phlegmasies chroniques en particu- lier, telles que la pleurésie, la péricardite, etc.

La paracentèse peut être pratiquée sans danger lorsque les phénomènes inflammatoires sont tombés (elle ne saurait entraîner les mêmes inconvénients, les mêmes accidents que l’on attribue, sans trop de fondement peut-être, à l’opération de l’empyème, sorte de paracentèse du thorax). Malheureusement, ce n’est là qu’un moyen pa/- liatif, car un nouveau li((uide ne tarde pas à remplacer celui qui avait été évacué.

Diverses lésions organirpies sous forme de tumeurs plus ou moins volumineuses , consécutives à la j)éi itonite pvo-

(i) Je '.l’ai pas liesoin, je I’e.sp(:re, de prévenir le lecteur rpi’il no faut pas prendre trop à la lettre ce.Ue formule empruntée à la physique dyna- mique. lin effet, eu forçant notre pensée, ou pourrnit en tirer cette eon- séquenco, (|u’il vaudrait encore mieux enlever eu douze ou vin^t-quatie heures, ou même moins , la (pianiité de sang que nous enlevons en trois, quatre on cinq jours, ('ne telle conclusion , mise en pratique, aurait des re'sultats bien funestes. Voil.à pourtpioi nous avons, pour les diverses c.i- tégoriesde cas,/ormii/e si nettement notre pratique sous ledoul.de rap- port de la masse du sang à retirer, et de resjiace de temps dans lcqu( 1 elle doit être retirée : list modus in rebus.

‘lU l'IlI-KGMASlIvS KT lUmTATIONS KN l’AIlTICULlKR.

longée sont aii-dcssus tic tous les moyens de la médecine.

IH. Nous n’avonseuen vue,dans tout ce qui précède, que le traitement de la péritonite ordinaire. Quant à celui de la péritonite puerpérale en particulier, nous n’avons pas eu d’assez fréquentes occasions de nous en occuper pour en parler ici ex proj'esso.he temps n’est plus où l’on considé- rait, avec les Doublet et les Doulcet, l’ipécacuanha comme l’infaillible remède de cet élément de la maladie dite fièvre puerpérale. (Voy. l’art. Métrite.)

II. Des inflammations de la membrane muqueuse gastro-intestiuale.

ARTICLE PREMIER.

GASrniTE, ou IKKtAMMATION DE LA AIEMBUANE MÜQITEESE DE l’esTOMAC.

Considéra l ions h isloricj ues préliminaires.

1. Avant la pubjication de V Histoire des phlegniasies chroniques , la gastrite était une des inflammations

dont l’étude laissait le plus à désirer. Pour donner une idée de l’état précaire où se trouvait alors la description de cette maladie, nous ne saurions mieux faire que d’em- prunter à l’ouvrage f[ue nous venons de citer les passages suivants; « Les gastrites sont si peu connues, que les au- » teurs français ont besoin des histoires d’empoisonne- » ments pour nous les montrer dans toute leur intensité. » En effet, les phlogoses de la muqueuse gastrique n’ont » encore été traitées ex professo qu’à l’occasion des empoi- M sonneraents. L’auteur de l’excellent Traité de fempoison- » ncnient par l’acide nitrique, M. le docteur Tartra, trop » circonscrit par son sujet, n’a pu comparer l’action des >• autres causes cpii ont pour ordinaire de phlogoser la •t membrane interne des voies gastriques , avec celle dont il étudiait les effets. Il en est lésulté que son ouvrage,

'> quoi([ue olfrant des gastrites de tous les degrés, ne pré- » sente, en effet, qu’un des genres de cette maladie. îs’ous

GA.siT.i'n:. 25

» 011 tioiivons cncoro deux autres dans des dissertations » inaugurales très estimées sur les elfets de l’acide sulfu- » rique et de l’oxide d’arsenic introduits dans les voies « digestives, et cependant nous manquons d’un ouvrage » capable d’éclairer les cas les plus communs, et que tout » médecin peut rencontrer à chaque instant dans la pra- » tique. Nous avons sans cesse sous les yeux une foule » d'hommes qui passent leur vie à se tnurnienter l’estomac » avec tout ce que les deux règnes animés peuvent pro- M duire de plus incendiaire, et nos livres de pathologie ne » nous entretiennent que d’embarras gastriques et de » saburres bilieuses ou muqueuses. Si un buveur perd » l’appétit et périt d’inanition par défaut de digestion sto- » macale, on ne nous parle le plus souvent que de la perte » du ton, du racornissement des fd^res de l’estomac ou de » la coagulation des fluides, résultat de l’abus des puis- » sances digestives. S’il devient hydropique, s’il succombe » avec la diarrhée, même explication.

» Cependant le père de la médecine clinique française » nous a dépeint la gastrite chronicjue sous le titre de ca- » tairhe de l'esiomac..., et il regarde cet état comme con- » duisant au squirrhe du pylore (i).

» La gastrite paraît donc, dans nos auteurs, sous deux » formes ; par suite des poisons corrosifs : alors on ne » nous la montre que dans son plus haut degré et avec » des symptômes particulier.^ à la circonstance; 2° par n I abus des matériaux de l’hygiène; mais ici on ne nous » la fait connaître (|ue dans une des nuances de l’état chro- » nique.

» .\insi riiistoire de la gastrite est encore très peu

)) avancée paimi nous J’ose assurer qu’elle est beau-

» coup plus commune en France qu’on ne l’imagine : ce » qui suppose (quelle est souvent méconnue.

» La gastrite n’étant jamais décrite que dans son plus (1) Voyez la Nosographie philosophiijue.

26 PHLEGMASIlvS KT lIlUITAriONS EN l'AHTICULIEll.

» haut degré d’intensité, toutes les nuances peu exprimées

» devaient être méconnues et mal traitées .1 ai essayé

1) de remédier à celte calamité publicpie en disposant dans >) une séi ie méthodirpie les gastrites assez obscui-es pour » échapper souvent au diagnostic , et en m’étudiant U à les ratta(dier, d’un côté avec les variétés les plus in- » flammatoires , de l’autre avec la sensibilité purement » neiueuse et la véritable faiblesse de l’estomac. »

A l’époque où Broussais découvrait en quelque sorte la gastrite la plus ordinaire, ou celle d’origine non vénéneuse, n’oublionspas qu’il était encore partisan de la doctrine pyré- tologiqne de Pinel. En effet . à propos de l’ouvrage de Prost ( Médecine éclairée par l’ouverture des corps), publié en 1 8o4, ouvrage dans lequel cet auteur faisait jouer un si grand rôle à \'à.souffrance de la muqueuse gasb'o-intestinale dans le déve- loppement des fièvres en général etde la fèvre ata.xique en par- ticulier, Broussais consignait dans une note la déclaration suivante: « J’ai trop souvent rencontré cette membrane » en bon état, à la suite des typhus les plus malins ; j’en ai » vu un trop gi’and nombre. s’améliorer par l’emploi des » stimulants les plus énergiques, pour partager l’opinion » de ce médecin sur la cause de la fièvre ataxique. » Heu- reux l’auteur de \' Histoire des phlegmasies chroniques, si lui- même, plus tard, n’eût exagéré l’influence de la gastrite prement dite dans le développement des maladies fébriles!

II. Dans la dernière édition de sa Nosographie philoso- phique, publiée en i8i8, Pinel ne mentionne même pas les recherches de l’auteur de X Histoire des phegmasies chro- niques sur la gastrite; et comme pour justifier celui-ci d’avoir dit que la seule forme ou nuance de gastrite étu- diée jusqu’à lui était la gastrite par l’empoisonnement, il ne s occupe guère, en effet, que de celle-ci (i). Il est vrai qu à 1 occasion de ses fièvres gastriques , Pinel a décrit des

(i j Sur huit payes de considérations générales, sept sont consarrécs .à la yaslrilu par empoisonnement et à certaines altérations yr.ives dites s^oii-

OASTiim;.

27

trrouj)es symj)tonmti([iies cjui se nillachent à certaines formes des irritations gastriques, ainsi qu’il paraît en con- venir lui-même dans ses Considérations sur la nature des fièvi'es gastriques (i). Il est d’autant plus étonnant que Pinel n’ait pas entrevu cpielque rajiport entre la gastrite considérée dans ses diverses nuances et les fièvres gastriques par lui décrites, qu’en présentant la synonymie de la gas- trite, il ne manque pas d’indiquer la dénomination de fehris stoniachica inflammaloria. Or, si la maladie connue avant lui sous le nom ci-dessus indiqué n’est autre chose que la gastrite, d’où vient c[u’il a fait deux maladies essen- tiellement distinctes de la gastrite et de la fièvre gastrique, cette dernière dénomination n’étantquela traduction fran- çaise de la fehris stomachica qu’il dit être synonyme de gastrite? N’y a-t-il pas là une frappante contradiction? Mais que de contradictions , devenues les plus éclatantes à une époque donnée de la science , sont restées longtemps inaperçues ou du moins à peine entrevues à des époques antérieures!

III. La doctrine de Broussais sur les inflammations gastriques en général, et sur le rôle particulier que cer-

tanées de l’estomac. Après avoir tant insiste sur la gastrite par empoison- nement, Pinel n'en professe pas moins que /a (jnslrilecl l'empoisonnement par l'acide nitrique sont deux affections qu'il n'est paspermis maintenant de confondre quand les symptômes en sont bien prononcés. Il est cepen- dant Inen certain que l’acide nitrique, introJuii dans l’estomac, y pro- duit une violente inflammatiun. Reste seulement .à étudier la sp^ciyZctfe'de l’action de l’acide nitrique sur les parties qu’il enflamme.

(i) Consultez, par exemple, le passage suivant de ces Considérations: U Tout semble indiquer que le siège priuci[>al des maladies de cet ordre » (fièvres dites bilieuses ou gastricpies) est dans le conduit alimentaire, » surtout l estomac et le duodénum , non moins que dans les organes sé- » créteurs de la bile et du suc pancréatique : cela est manifeste dans les n cndiarras gastriques, le choléra-morbus , non moins que dans la fièvre » gastrique continue ou rémittente... Mais (juelle connexion ont les causes » occasionnelles, pbysirpics ou morales, avec cette augmentation d’irri- » tabilite febrile dans l’estomac ou le duodénum, ou dans les conduits ou * léserf-oirs biliaires ou pancréatiques ? »

28 PllLKGMASlKS El’ IKIUTATIONS EN l'AUTICULIER.

tailles forines d’entie elles jouent dans la production des fièvres dites essentielles, a été 1 objet des recherches d un grand nombre d’observateurs modernes. Toutefois aucun auteur, ([ue je sache, n’a, depuis llroussais, fait une véri- table münog)vjjliie sur la gastrite.

Le mémoire de M. Louis sur le ramollissement avec amin- cissement, et sur la destruction de la membrane muqueuse de [estomac, mérite une mention particulière. Mais la mala- die décrite sous ce nom par M. Louis est-elle bien iden- tique à la gastrite? Voici comment M. Louis s’explique sur la nature présumée de l’affection dont il s’agit : « A ne » considérer que les symptômes, nous ne pouvons y voir « qu’une inflammation de la membrane muqueuse de >• l’estomac, une véritable gastrite. ■» M. Louis développe ensuite les raisons d’après lesquelles les altérations de la membrane muqueuse de l’estomac lui paraissent favora- bles à la même doctrine.

Voici ces raisons : « Sans parler du ramollissement, qui » est la suite ordinaire de l’inflammation aiguë intense , M l’amincissement et même la destruction de la muqueuse » n’ont rien qui répugne à l’idée de l’inflammation, puisque M tous les jours nous voyons la peau s’ulcérer, s’amincir, » disparaître entièrement à la suite de l’application plus » ou moins prolongée d’un vésicatoire... La décoloration » n’a pas été constante ; et quand bien même elle le serait » elle ne pourrait rien conclure contre notre proposition, « la décoloration des tissus étant inévitable <à une époque » rapprochée de leur destruction. Enfin , nous observerons M rpie, dans les points où la lésion rpii nous occupe n’exis- « tait pas, on a trouvé dans plusieurs cas la membrane » muqueuse inégale , mamelonnée et ulcérée, que cet état » parait être un résultat de l’inflammation ; en sorte que si V d un côté la décoloration ne repousse pas l’idée de l’in- » ILimmaiion , la rougeur observée (pielquefois dans le cas » de ramollissement avec amincissement, l’amincissement

GASrUlTK.

29

« lui-inêine et l’état do la membrane muqueuse dans les » parties contijruës à la lésion, y sont favorables. »

A ces ar{j[umeuts , on peut encore ajouter ce que dit AI. Louis dans le paragraphe où il tiaile des causes de la maladie. Après avoir rappelé les circonstances dans les- quelles elle s’était déclarée, il poursuit ainsi :

« Les deux seuls cas dans lesquels l’affection paraisse » avoir été déterminée par des causes manifestes, sont M favorables à l’opinion que nous avons émise sur sa na- » ture ! l’un des trois sujets s’était livré à des excès de vin » et d’eau-de-vie, trois jours de suite; l’autre vivait dans la a misère depuis six mois, quand se développèrent les pre- » miers symptômes gastriques. »

Il faut convenir (jue le second de ces deux cas aurait plus de valeur étiologique si l’on eût mieux précisé le genre de vie du sujet.

iünfin , avant de terminer, disons qu’en ordonnant les an- tiphlogisliques, en les proportionnant aux forces de l'individu, Ai. Louis a, du moins implicitement , reconnu le génie in- flammatoire de la maladie qu’il a décrite sous le nom indi- (pié plus haut. '

Après avoir ainsi exposé les arguments favorables à la nature inflammatoire du ramolissement de l’estomac, AL Louis ajoute; « Les rapprochements les plus naturels » ne garantissent pas toujours de l’erreur; aussi n’insiste- » rons-nous pas plus longtemps sur une manière de voir » que l’on peut considérer comme douteuse, d’autant plus » que notre but a été, non de faire une théorie, mais de dé- » crire un état patbologi([ue non encore observé. »

Dans un ouvrage postérieur à celui auquel nous em- pruntons ces extraits, AI. Louis doute de jdus en plus de la nature inflammatoire de X étatpathologigue tya d croit avoir observé le premier.

Qu’il y ait, eu effet, des ramollissemenlscpii ne soient pas de nature inflammatoire, puisqu’ils peuvent se développer

liO PIII.F.GMASJKS ET iniUTATIONS EN l’AnTICUUEn.

après la mort, et cpie, comme l’a fait INI. Carswell, on peut produire artificiellement sur le cadavre, cela ne saurait être aujourd’hui l’objet du moindre doute; mais telle n’est pas la question que nous avons à décider pour le moment. Il s’agit de savoir si le ramollissement que l’on rencontre dans l’estomac d’individus qui ont présenté, de l’aveu de M. Louis, des sywplômes d’une véritable q a strite ^ peut être légitimement considéré comme un des effets ou des carac- tères anatomiques de cette maladie, pour les cas où l’ou- verture des cadavres est pratiquée dans des circonstances qui ne sont pas celles au milieu desf[uelles s’opère le ramollissement cadavérique ^ Qi lorsqu’il existe en même temps d’autres caractères anatomiques de l’inflammation de la membrane muqueuse de l’estomac. Il me semble que c’est une théorie bien permise que de se prononcer en pareil cas pour l’affirmative. Si donc nous avons placé à la suite de la description des symptômes de la gastrite chronique par Broussais . celle des symptômes du ramollissement, avec amincissement de la membrane muqueuse de l’esto- mac par M. Louis, c’est (jue nous avons pensé que le ra- mollissement auquel M. Louis assignait de pareils sym- ptômes était bien un résultat, une lésion d’origine inflam- matoire. Mais si, plus tard, M. T.ouis parvient à nous démontrer que cette espèce de ramollissement n’est point le produit d’une inflammation, nous renoncerons au rap- procbementqueuousavonsfaitici ; et par une conséquence inévitable, nous no pourrons plus considérer comme de nature inflammatoire le ramollissement du cerveau, du foie, du poumon , etc., dont les symptômes auront été ceux d’une encéphalite, d’une pneumonie, d’une béjjatite, etc.

Au reste, la discussion précédenteprouve assez combien son t grands les inconvénients de désigner une maladie par un uomqui rappelle un seul de ses caractères anatomiques. Ces inconvénients sont au fond les mêmes que ceux vpii résul. tout des dénominations fondées sur un seul des synqvtômes

GASTRITE.

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trune maladie, telles que celles d'asl/tnie, de coliques, etc. Comme le même symptôme, le même caractère auato- mi(jue, jieuvent, en effet, apjmrtenirà des maladies diffé- rentes, les déiicminations ([ul reposent sur une base aussi mobile deviennent la source d’éternelles disjiutes.

jMaisce n’est pas seulement dans les maladies chroniques que M. Louis a rencontré le ramollissement de la mem- brane muqueuse de l’estomac; il l’a également observé, ainsi que d’autres altérations de cette membrane, telles que des ulcérations, chez des individus atteints de la maladie qu’il apjielie affection typhoïde et d’autres maladies, et voici le résumé de sa doctrine à cet éyard :

« Non seulement les altérations de la membrane mu- » queuse de l’estomac étaient les mêmes chez les sujets 1) emportés par l’affection typhoïde et chez ceux qui » avaient succombé à d’autres maladies aiguës, mais la a proportion des cas dans lesquels ces lésions existaient » n’offrait que des différences assez légères.... Puisque la » membrane muqueuse de l’estomac n’est pas affectée dans » tous les cas où l’affection qui nous occupe a lieu; qu’on w la trouve dans l’état normal chez des sujets qui succom- » bent très rapidement et chez lescjuels on ne saurait H admettre que la lésion, si elle eût existé, ait pu dispa- » raître complètement; que dans les cas où l’une des lésions » indiquées existe, elle ne se dévelopjie qu’à une époque » plus ou moins éloignée du début, il s’ensuit rigoureuse- » ment qu’une fièvre typhoïde ou putride, ou ataxique, » n’est pas plus une gastro-entérite (ju’une péripneumonie U n’est une gastro-péripneumonie, bien qu’on trouve la » membrane muqueuse de l’estomac plus ou moins pro- » fondément altérée chez un grand nombre de sujets qui » succombent à une inflammation du ])arencbyme pulmo- 1) naire (i). Eu sorte que tout ce qu’on peut conclure des

(i) Pour qu’on pût snvoir .à quoi s’en tenir au juste sur la valeur de l’arfîument de M. T.ouis, il aurait fallu que cet auteur voulût hirn nous

32 PHLKGMASIES ET IRniTATIONS EN PARTICULIER.

» laits exposés , c’est que dans tous les cas où une affection )) aiguë, quelle qu’elle puisse être, donne lieu à un niou- » veinent fébrile de rpielc] ne durée, la nieinbrane muqueuse » de l’estomac devient, à une époque variablede la maladie,

» le siège d’une lésion plus ou moins grave, suivant la » prédisposition du sujet : lésion qui accélère plus ou moins «la mort, et en est, dans certains cas, la véritable » cause ( i).

» Si, d’ailleurs, je me suis abstenu d’apprécier la nature » des diverses lésions qui viennent d’être décrites (ramol- >. lissement avec ou sans amincissement , destruction , état » memelonné , ulcérations de la membrane muqueuse de » l’estomac), c’est qu’elles n’ont rien offert de particulier,

« que je m’en suis occupé dans un autre ouvrage (2). Tou- « tefois je dirai, relativement au ramollissement avec « amincissement de la membrane muqueuse de l’estomac,

dire si les altérations gastriques dont il parle sont ou ne sont pas le ré- sultat d’une inflammation. En admettent qu’elles seraient réellement le ca- ractère anatomique d’une inflammation, il est bien clair que dans les cas où on les trouve en même temps qu’une entérite, il est au moins permis de dire qu’il existait une gastro-entérite. Que si, au contraire, M. Louis ne considère jamais le ramollissement , l’injection et les ulcérations de l’estomac comme des caractères anatomiques de l’inflammation de cet or- gane, on conçoit alors pourquoi il s’élève ici contre la dénomination de gastro-entérite.

(1) Que de vagues expressions dans tout cela! affection aiguë, quelle qu elle puisse être, lésion plus ou moins grave, prédisposition , etc. Com- ment raisonner avec des auteurs qui se servent de termes aussi peu précis, aussi mal définis? Tout ce qui paraît résulter de cette argumentation, c’est que M. Louis fait, à sa façon, jouer à l’estomac, dans le mouvement fé- brile, un rôle non guère moins important que celui qui lui avait été as- signe par Broussais. Plus de vingt années d’une observation exacte et assidue ne me permettent pas d’adopter sans de graves restrictions l’une ou 1 autre de ces ilocirines.

(2) Ici M. Louis lenvoie les lecteurs au chapitre de ses Recherches sur laphthisie relatif à la membrane muquiuse de l’estomac. Or, nousy voyons que M. Louis considère ces altérations comme étant de nature inflam- matoire, puisqu il termine ainsi le cliapitre indiqué : « La phthisie est tout H à la fois une piédisposition aux inflammations de la membrane mu- » queuse de l’estomac, et aux plus graves d’entre elles »

GASTIIITIi:.

33

ï qtie les cloutes c|iicj’c[)roii vais sur sa nature, à l’époque « où je rn’eu suis spécialement occupé , n’ont fait (]ue s’ac- » croître; qu’il me paraît extrêmement A'raisemblable que, » chez un certain nombrecle sujets, la lésion dont il s’agit » n’est point inflammatoire (i). *

Au reste, en s’occupant des symptômes de ce qu’il nomme l’affection typhoïde, M. Louis ne nous apprend rien de bien positif, et partant de satisfaisant sur la valeur réelle de ceux qu’il appelle gastriques. Il dit à cette occasion ; « ün sera peut-être étonné de me voir employer des formes » dubitatives quand il s’agit de déterminer les cas particu- » /cer5 de gastrite ; mais cette affection, sur laquelle repose, » en grande partie, la nouvelle doctrine médicale, est » réellement une des moins connues ; celle dont le diagnos-

(i) On conviendra qu’il est difticile desavoir Icdorniermot de M. Louis sur le sujet qui nous occupe. En effet, d’une part, il nous renvoie à un chapitre où il reconnaît une nature inflammatoire aux diverses lésions de l’estomac qu’il a de'crites, et, d’autre part, dans l’ouvrage que nous avons sous les yeux, il dit qu’tV lui paraît extrêmement vraisemblable que, chez un certain nombre de sujets , l’une de ces lésions les plus importantes n’est point iijîamrnatoire.

M. Louis nous permettra de lui rappeler ce qu’il a dit dans un de ses ouvrages sur les choses vraisemblables : «Il nous sendde, dit-il, qu’il fau- « drait avoir sur les assertions médicales la manière de voir qu’avait «Descartes sur les opinions philosophiques, et, comme lui, regarder » presque comme faux tout ce qui n’est que vraisemblable. » D’après cette maxime, M. Louis doit regarder presque comme faux ce qu’il a dit sur la nature non inflammatoire du ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse chez un certain nombre de sujets. Il est bien entendu que je ne me prononce en aucune façon sur les faits observes parM, Imuis, et que Je me borne à signaler les opinions diverses qu’il en a déduites. Au demeurant, M. Lottis nous aurait rendu un grand service en déter- minant bien quels sont les sujets chez, lesrptels le ramollissement avec amincissement de l’estomac n’est point inflammatoire, et (|uelssont ceux chez lesquels cette lésion est inflammatoire. Ajoutons qu’il existe aussi de notables différences entre des lésions, au fond les mêmes, selon tpi’elles se développent en suivant une marche aiguë , ou bien en affectant une marche chronique, et que M. Louis n’a jias snftisaiumenl tenu compte tic CCS dilférenees.

III.

3

2, U PHLEGMASIES ET IIUUTATIONS EN PARTICULIER.

» tic est le plus obscur et relativement à laquelle on a » publié le moins de travaux positifs, ün peut toutefois se » rendre compte du peu de progrès de la science à cet >» égard , en remarquant que la gastrite simple ou du moins » telle primitivement, et qui conduit à la mort, est très » rare; au point que je ne crois pas en avoir vu un seul » exemple, dans un intervalle de plus de six années, à » riiôpital de la Charité, sur près de trois mille sujets dont » j’ai recueilli l’iiistoire, dont plus de cinq cents ont suc- » combé; qu’on n’a, pour ainsi dire, occasion de l’observer 1) sur les cadavres que comme complication; que jusqu’ici » l’étude des complications a été très négligée; qu’il n’est » possible, dans ces circonstances, de saisir que les sym- » ptômes des lésions les plus graves; que ceux des plus » légères échappent inévitablement (i); que néanmoins il » est impossible de connaître la valeur des symptômes » avant de les avoir comparés à l’état des organes (2).... Je » ne puis d’ailleurs mieux faire comprendre les doutes où » je suis relativement au diagnostic de la gastrite, qu’en » disant que sur le point de faire l’analyse de deux longues » séries intitulées les unes gastrites aiguës, les autres em- » barras gastriques, j’y ai renoncé, du moins pour le mo- » ment , dans la crainte de confondre fréquemment ces » deux cas, n’ayant d’ailleurs aucune opinion arrêtée sur

(1) Dans les cas compliqués, les symptômes des lésions les plus légères n’échappent point toujours inévitablement. S’il en était ainsi, que devrait- on penser de l’art du diagnostic? Quiconque s’est longtemps familiarisé avec les méthodes exactes sur lesquelles repose cette importante partie de la science, et examine les malades qui lui sont confiés avec une attention suffisante , partant sans ménager son temps, saisit les symptômes des lé- sions dont parle M. Louis.

(2) S’il en était encore ainsi, que deviendrait la pratique? N’esi-ce pas d apres la valeur des symptômes qu’on formule son diagnostic et son pro- nostic, et n est-ce pas sur le diagnostic que repose la méthode thérapeu- tique dont ou fait choix? Et Ion poserait en principe absolu qu’il est im- possible de connaître la valeur des symptômes avant de les avoir com- parés à l’état des organes !

GASTIUTE.

35

» la valeur du groupe de symptômes désignés par le mot » embarras gastrique. »

Il y a dans ce passage quelques assertions conformes à celles c[ue l’auteur de cette Nosographie avait déjà ex- primées dans son Traité clinique et expérimental des Jièvres essentielles. Maisavautde dire quelques mots des recherches contenues dans ce Traité sur le sujet qui nous occupe, voyons comment il a été discuté dans la Clinique médicale de M. le professeur Andral.

IV. Dans la seconde édition de cet ouvrage, publiée en i83o, on lit ce qui suit relativement à la gastrite aiguë étudiée sous le point de vue de la part qu’elle prend dans la production des fièvres dites essentielles continues (i) ;

« l» ün trouve l’estomac sain chez un assez grand nombre » d’individus qui succombent pendant le cours d’une fièvre M dite essentielle, quelle qu’ait été la forme symptomatique M de cette fièvre (2); 2° les altérations qu’on trouve dans » l’estomac des individus qui meurentpendant le cours de M cette fièvre n’ont rien de spécial, rien qui puisse en con- » stituer le caractère anatomique (3) ; 3» ces altérations ne Il diffèrent pas de celles que l’on découvre sur les cadavres » des individus morts de toute autre maladie , soit aiguë , « soit chronique; 4° elles se rencontrent avec une fré- » quenceà peu près égale, et chez ceux morts pendant une » fièvre continue, et chez ceux qui succombent à une ma-

(1) M. Andral s’est aussi occujté, avec detail, de la gastrite chronique, dans l’ouvrage que nous venons d’indiquer. Nous croyons devoir nous borner pour le moment à cette simple mention.

(2) Je ne puis être ici d’accord avec M. Andral, et je déclare cpie je n’ai jamais trouvé l’estomac réellement sain chez les individus qui avaient succombé après avoir présenté jusqu’au dernier moment, et à un haut dcj'ré , renserid)le des phénomènes tpt’on appelle ÿaslritjiies ou bilieux.

(3) Cela est parfaitement vrai, tant qu’on étudie ainsi lajiévre conlinue d’une manière abstraite. Mais il n’en est plus ainsi quand on étudie cette forme de fièvre continue bien déterminée, qu’on désigne sous le nom de fjaslrique ou de bilieuse.

36 l’HLEGMASlliS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

» larlie différente (M. Andral note riue les recherches qui » l’ont amené à établir cette quatrième proposition sont » tout-à-fait confirmatives de celles de M. Louis); 5° toute » fièvre dite essentielle n’est pas nécessairement le pro- » duit d’une gastrite (i); 6° les traces de gastrite qu’on » trouve à l’ouverture des corps ne sauraient suffire pour » rendre raison des divers groupes morbides appelés fiè- » vres essentielles (2) ; 7° avant de placer dans un état in- H flammatoire de l’estomac la cause de ces maladies, d » faudrait commencer par défalquer, de ce qui peut carac- » tériser cet état inflammatoire, les altérations diverses !) qui peuvent être dues à une tout autre cause qu’à un » travail d’irritation, et dont plusieurs même ne se sont » formées qu’après la mort (3). On trouverait alors que le w nombre des cas où l’on peut rapporter la fièvre à une » pblogose gastrique devient moins considérable qu’on ne » serait d'abord porté à le croire. »

V. Les citations précédentes prouvent suffisamment combien d’obscurités restaient à dissiper sur I histoire de la gastrite en général et en particulier sur celle qui, d’apres la doctrine de Broussais, existait dans les maladies dési-

(1) Assurément. Mais la (juestion est de Savoir s’il n’exlsle pas une forme particulière de fièvre dite essentielle qui soit le produit d’une gas- trite développée dans des circonstances données.

(2) Cela est parFaitement vrai. Mais il s’agirait de savoir s’il n’existe pas une relation nécessaire entre ces traces de gastrite et certain des groupes symptomatiques appelés fièvres essentielles.

(3) 11 est bien important, en effet, de ne p.is rapporter à une gastrite des altérations qui ont pu se développer après la mort, ou qui se sont opérées pendant la vie indépendamment de tout travail d’irritation. 11 n’est malbeureusement pas douteux que cette erreur a été quelquefois com- mise par des observateurs peu exercés ou peu attentifs. La prudence la plus vulgaire exige qu on n attribue positivement certaines altérations de 1 estomac a une véritable gastrite, qu’autant qu’on aura observé pendant la vie des symptômes bien tranchés de cette maladie, et qu’en même temps 1 üuvei turc n aura pas été faite au milieu de circonstances qui ont pu favo- riseï le développement des aliératioii.s purement cadavériques de l’estomac.

I

GASTniTK.

S7

fjnées par Pinel sous le nom de fièvres essentielles. Avant la publication de l’ouvrage de M. liOuls sur 1’ nffcclion ty- phoïde, et de la seconde édition de la Clinique médicale de M. Andral, j’avais essayé de dissiper quelques unes de ces obscurités dans un ouvrage (i) dont je rappellerai ici la proposition suivante: de plusieurs observations contenues dans cet ouvrage et d’expériences pratiquées sur les ani- maux, examinées les unes et les autres sous leurs princi- ])aux points de vue, je conclus que les phénomènes gas- triques ou bilieux, qui caractérisaient un ordre particulier des fièvres essentielles de Pinel, se rattachent essentiel- lement à fune des nombreuses nuances de l’inflammation de la membrane muqueuse gastrique , avec irritation consécutive ou, comme on dit, sympathique du foie, du pancréas et des autres organes avec lesquels cette membrane a des connexions immédiates.

Depuisprèsde vingtansquejedéveloppai cette opinion, je n’ai cessé de la soumettre à l’épreuve de la clinique la plus sévère et la j)lus exacte. Or, elle est sortie victorieuse de cette nouvelle épreuve, et, appuyé sur une masse de quel(|ues centaines d’observations nouvelles, je demeure bien convaincu que, comme je l’ai déjà déclaré dans ma Clinique médicale, les symptômes gastriques proprement dits , quand ils sont bien prononcés , sont l' expression d’un véritable état injlammatoire de la membrane muqueuse de l’estomac, soit simple , soit combiné à un pareil état de la partie supérieure de [intestin grêle, avec réaction sur l’ appareil biliaire.

En résumé, il est vrai que, jusqu’à l’époque de Brous- sais, une foule de nuances de la gastrite aiguë avaient été réellement méconnues , ignorées et se trouvaient, pour ainsi dire, absorbées dans les maladies fébriles dites saburrales, bilieuses, gastriques, etc. Mais je dois déclarer que, pendant le règne de la doctrine dite physiologique,

(i) Traité clinique et expérimental des fièvres dites essenlieltes. Paris, 1826.

38 PHLEGMASIIÎS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, on exagéra singulièrement rinfluence de la gastrite dans le développement des phénomènes constitutifs des fièvres essentielles. Depuis quelques années, certains observa- teurs ne sont-ils pas tombés dans un excès contraire? Les mots de gastrite, à' irritation gastricjue, etc., ne se trouvent jamais dans leur langage, ni sous leur plume : les mots Jièvre ou affection typhoïde , fièvre grave , les remplacent. Quant à nous qui, aujourd’hui plus que jamais, n’avons rien négligé pour éviter des extrêmes aussi déplorables , nous n’admettons la gastrite, avec ses nuances diverses, que dans les cas où, pendant la vie, nous avons observé ses symptômes caractéristiques. Or, cette gastrite, réduite à sa juste valeur, est un des grands éléments de plusieurs maladies connues sous diverses dénominations, telles que fièvre bilieuse ou gastrique , fièvre typhoïde sous forme gastrique ou bilieuse , fièvre jaune, choléra-inorbus , etc. Ce n’est pas ici le lieu d’analyser les autres éléments de ces maladies.

VI. En ce (pii touche à la gastrite chronique proprement dite , il faut avouer également que , sous le règne de l’école indiquéetout-à l’heure, ellefutadmisedans un nombre infini de cas où elle n’existait réellement pas. Sous ce point de vue, la publication de l’ouvrage de M. le docteur Barras, sur les gastralgies et les entéralgies , fut un véritable service l’endu à la pratique; car, bien que Broussais se fût étudié, suivant ses expressions, à distinguer les gastidtes assez obscures pour échaj)per souvent au diagnostic, de la sensibilité purement net'- veuse et de la véritable faiblesse de l'estomac , état morbide qui correspond à celui désigné plus tard sous le nom de gastralgie, le fait est que dans la praticpie il ne sut pas assez tenir ( ompte de cette distinction. Malheureusement aussi, de son côté , M. Barras méconnut l’influence qu’exerçait sur le développement des phénomènes gastralgiques, si souvent confondus alors avec ceux de la gastrite propre- ment dite, 1 état anémique ou chloro-anémi{|ue. Depuis dix ans passes, jiresque cluu]ue jour, à ma clinique, |’ai insisté

GASTltlTIi.

39

sur celte iiiHuence, et j’ai démontré, sans ré|)li(|ue, (jue, depuis une trentaine d’années, on avait traité pour des gas- trites chronicpies, des milliers de malades (je n’exagère pas) qui n’avaient autre chose qu’une affection chlorotique ou chloro-anémique,avec symptômes purement gastralgiques.

Après ces réflexions préliminaires, engageons-nous, sans prévention aucune, dans l’étude détaillée de la gastrite.

§ Division, espèces, formes.

La gastrite se divise, sous le rapport de sa marche, en aiguë et en chronique \ sous le rapport de son étendue, en générale et en partielle \ le rapport de son intensité, en un nombre indéterminé de nuances que nous compren- drons sous les trois chefs de gastrite légère , gastrite de moyenne intensité et gastrite très intense.

Telles sont les divisions fondamentales d’après lesquelles nous tracerons la description de la gastrite. Un ouvrage élémentaire ne comporte pas les nombreuses divisions secondaires qui pourraient encore être établies pour cette phlegmasie comme pour toutes les autres du même genre. Des circonstances si nombreuses et si diverses environ- nent le développement de l’inflammation de la membrane muqueuse gastrique, qu’on n’en finirait pas si l’on voulait classer toutes les variétés provenant de ces circonstances.

En ayant égard au siège de la maladie dans tel ou tel des éléments constituants de la membrane muqueuse, on pourrait établir une autre division spéciale de la gastrite. Mais, dans l’état actuel de la science, il serait impossible de décrire séparément, d’une manière exacte et précise, les espèces de gastrites fondées sur une semblable base. Nous aurons soin toutefois, dans la description que nous allons donner, d’insister sur certaines particularités rela- tives au siège de l’inflammation dans les divers éléments immédiats de la membrane miujueuse. flicbat avait déjà conçu l’idée de l’espèce de division dont il s’agit, lorsc|ue,

/|0 PIILEGMASIES F.T lIlRrTATIONS EN PARTICULlElt.

dans son Traité des membranes , il posait la question sui- vante : « Les aphthes ne sont-ils pas une alïection inflam- matoire isolée des glandes des membranes muqueuses, tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflam- mation générale de toutes les parties de ces membranes?» Il est au moins probable que les éléments médiats eux- mêmes, tels que les vaisseaux sanguins et lymphatiques , les nerfs , etc., participent souvent à l’état inflammatoire ; mais nous manquons de recherches précises à cet égard.

§ IX. Caractères anatomiques.

A. Gastrite aiguë.

Pour que la gastrite aiguë laisse à sa suite des lésions positives, incontestables, caractéristiques, il faut qu’elle ait été d’une certaine intensité et qu’elle ait duré un certain temps. S’il en était autrement, on s’exposerait souvent à prendre pour des caractères anatomiques de gastrite, des lésions qui en seraient indépendantes. Il ne sera donc ici question que des altérations qu’entraîne à sa suite une gastrite aiguë bien caractérisée pendant la vie par des sym- ptômes que nous exposerons plus loin.

La rougeur, l’injection capillaire, l’épaississement, le ramollissement, les érosions, les ulcérations , un secret um accidentel, tels sont les principaux caractères anatomo- pathologiques de la gastrite aiguë, à ses diverses périodes.

I. Larougeur et l’injection offrent de nombreuses nuances : la première est souvent d’une teinte vive, cerise, rutilante; d’autres fois, sombre, foncée, un peu brune ; elle est tantôt disséminée, inégalement distribuée, d’autres fois, générale, uniforme (j’ai particulièrement rencontré la rongeur uni- forme, générale, et d’une teinte foncée, vineuse, dans les cas de gastrite violente, où l’estomac fortement contracté ne présente guère (|ue le volume d’un intestin grêle). L’in- jection peut être [jointillée, arborescente, en réseaux; elle se mêle quelquefois à des taches hénum tiagigues on à des

OASTniTli.

eccliyiïioses plus üu moins noiiihreusos ol j)Ius on moins lar{jes(j’ai trouvé de pareilles taches dans l’estomac des chiens chez lesquels j’avais enflammé artificiellement l’es- tomac au moyen de l’émétique). Un certain épaississement ou gonflement de la membrane muqueuse accompagne quelquefois la rougeur.

II. Le ramollissenmit est un caractère anatomique d’une si grande importance, que, dans ces derniers temps, certains observateurs ont substitué le mot de ramol- lissement de l’estomac à celui de gastrite, comme le mot de ramollissement du cerveau à celui d’encéphalite ou de cérébrite. De pareilles substitutions , ainsi que je l’ai dit ailleurs, ne sont néanmoins pas heureuses. En effet, tout ramollissement n’est j)as de nature ou d’origine inflammatoire, et, d’un autre côté, cette altération n’ac- compagne pas toutes les périodes d’une inflammation. Pour l’estomac, en particulier, il est un ramollissement (|ui se produit après la mort sous l’influence de conditions physico-chimiques aujourd’hui bien connues, et sur lecpiel, avant les recherches de M. le docteur Carswell, l’attention des anatomo-pathologistes ne s’était pas suffisamment fixée (i).

C’est une chose surprenante que Broussais, dans la description qu’il donne des altérations organiques produites par la gastrite aiguë, n’ait pas fait une mention expresse du ramollissement qui nous occupe. Il parle en passant, il est vrai , d’un état fragilité delà membrane muqueuse gastriipie, mais c’est à l’occasion de la terminaison par gangrène, comme nous le verrons plus loin.

Le ramollissement de la membrane muqueuse gastric[ue

(i) Ce ramollissctncnt est une sorte de macération et de dissolution par les licjuides et du mucus acide tpii se rencontrent dans la portion spléni(|iie du grand cul-de-sac de l’estomac. J’ai constaté un grand nombre de fois sur le cadavre 1 acidité du tiuicus de cette région soit par U; papier de tournesol , soit j)ar 1 odoration. (Cette région de l’estomac exhale, en effet, une odeur aigre très prononcée qui rappelle celle de l’acide cldor- hydrirpic.^

/j2 PIILEGMASIRS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

est susceptible d’un grand nombre de degrés , depuis celui où cette membrane est seulement un peu plus friable qu’à l’état normal jusqu’à celui où elle s’enlève sous forme d’une espèce de pulpe au moyen du plus léger raclement. Ce ramollissement pourrait être désigné sous le nom de ramollissement rouge oiiaigu, attendu qu’il est pour l’esto- mac ce qu’est pour le poumon et le cerveau , le ramollisse- ment de cet organe connu également sous le nom anato- mique de ramollissement rouge.

III. Les ulcérations de l’estomac à lasuite de gastrite aiguë n’ont pas été bien décrites jusqu’à ces derniers temps. L’auteur de ï Histoire des phlegniasies chroniques ne dit à cet égard que les mots suivants :

« Les érosions n’ont lieu que partiellement, dans les » lieux les plus agacés , et semblent être des coinmence- » ments d’ulcère. » Broussais est porté à croire que cer- taines ulcérations ont leur siège dans les cryptes. Il ne faut pas confondre les ulcérations superficielles delà membrane muqueuse gastrique avec celles des follicules de cette membrane muqueuse; les premières constituent des es- pèces d’érosions ou d’éco/'chiu'es formant des bandes ou des plaques plus ou moins étendues. Les secondes ne diffèrent point essentiellement des ulcérations aphtheuses dont nous avons parlé en traitant de la stomatite et de l’oesophagite folliculeuses. Les ulcérations des follicules gastriques sont précédées d’un simple gonflement de ces follicules. J’ai eu occasion d’observer de pareilles ulcérations chez les chiens que j’avais fait périr en leur enflammant artificiellement l’estomac au moyen de l’émétique.

L’ulcération des follicules de l’estomac peut aller jus- qu’à la perforation. Mais cet accident est heureusement très rare. Quelques unes d’entre elles ont leçu le nom impropre de perforations spontanées.

A la suite de l’inflammation de l’estomac , qui constitue un des éléments du choléra, on rencontre assez souvent dans cet organe lu même éruption granuleuse que dans les

GASTniTK.

l\Z

intestins grêles , où elle a été décrite sous le nom de pso- rentérie.

IV. Ij^xgnngrène de la muqueuse gaslrif|ue n’a été constatée d’une manière positive qu’à la suite de la gastrite par em- poisonnement au moyen des poisons corrosils(i) . De véri- tables escarres sont quelc|uefois le résultat de l’action de ces terribles agents, et leur chute donne lieu à des ulcéra- tions qu’il ne faut pas confondre avec celles indiquées plus haut. Les lücérations de l’estomac peuvent se terminer par cicatrisation. J’en ai rapporté un exemple dans le Journal hebdomadaire pour l’année i833. — Chez un individu qui mourut, au bout de deux, mois environ , des suites d’un empoisonnement par l’acide nitrique, je constatai la présence de véritables cicatrices à l’extrémité inférieure de l’œsophage et dans la région pylorique. D’autres obser- vateurs ont constaté avant moi cette terminaison. On a mis, il y a quelques années, sous les yeux de l’Académie de médecine , une pièce pathologique , relative à l’objet qui nous occupe. Chez un homme qui survécut pendant 64 jours à un empoisonnement par l’acide sulfurique du commerce, on trouva une cicatrice complètement formée à la face interne de l’estomac et de l’œsophage.

V. Nos connaissances sont bien peu avancées sur les altérations du mucus sécrété par la membrane muqueuse enflammée. Il forme quelquefois une couche assez épaisse, glulineuse, filante comme du blanc d’œuf un peu épais, ou comme certaines mucosités nasales. J ai souvent con-

(1) Il faut bien se garder de prendre pour une gangrène de la mem- brane muqueuse de l’estomac le ramollissement de cetie membrane avec coloration noirâtre. Sous ce rapport, nous j)ensons qu'il ne faut pas adopter sans réserve l’opinion exprimée par Broussais dans le passage suivant de 1 Histoire desphleçjmasies chroniques: «Les malades qui succombaient après » avoir passé de l'agitation <à l’affaissement, et avec queb|ucs symptômes » de la fievre adynami(|uc putride, surtout la fétidité de l’iialeine, m’ont n quelquefois offert une tnu(|ueusc noire ^ fraçjile ^ et d’une odeur gan- n gréneusp. Ici le spliacèle est manifeste... »

/l/fl PlILKG.MASlES ET IIUUTATIONS EN PARTICUrjER.

State la non-acidité de celui de la région pylorique et l’a- cidité de celui de la léfjion splénique. Hans quelques cas, la membrane muqueuse est en quelque sorte sèche, lui- sante , nullement tapissée d’une couche muqueuse.

V 1. Je n’ai rien d’important à direduvo/nmede l’estomac, sinon que dans la gastrite qui a été très violente , très in- tense , cet organe est i-evenu sur lui-même et contracté au point de n’avoir que le volume d’un intestin grêle : c’est alors que la membrane muqueuse offre une rougeur vineuse générale en même temps quelle est plissée sur elle-même, de manière à lormer de grosses circonvolutions qui rap- pellent celles du cerveau.

J’ajouterai ici que chez les individus qui ont éprouvé une gastrite aiguë bien caractérisée, on trouve assez or- dinairement la rate augmentée de volume et quelquefois plus ou moins ranioüie.

B. Gasli'ite cliroiii(|iie.

1° Le ramollissement, les érosions, les ulcérations (celles- ci peuvent aussi se transformer en perforations) se rencon- trent dans la gastrite chronique comme dans l’aiguë (i).

Le ramollissement chronique n’est pas toujours accom- pagné d’une rougeur bien prononcée. Quand il en est exempt , on peut le désigner sous le nom de ramollisse- ment blanc de la membrane muqueuse de l’estomac. Il est le plus souvent accompagné d’un amincissement de cette membrane muqueuse , et le dernier degré de cette alté- ration consiste en une destruction complète de la mem- brane, de telle sorte que la couche celluleuse est à nu dans une étendue plus ou moins considérable.

Il faut bien prendre garde de ne pas confondre ce ra- mollissement d’origine inflammatoire avec le ramollisse- ment purement cadavérique que l’on rencontre si souvent

(i) «Les gastrites clironi([ues que j’ai observées en Italie, dit Rrous- >1 sais, mont fait voiries mêmes lésions cadavériques que les aiguës,

» 0 est-a-dire rougeur ou noirceur avec épaississement, et quelques éro-

» sions. •

GAs'iiirni.

lij

clans la région du grand cul-dc-sac de l’estoinac lors([ii’on ouvre les cadavres à une cpocjue assez éloignée du mo- ment de la mort ( r).

2® Les altérations que nous venons d’indiquei- ne sont pas les seules que la gastrite, dans de certaines conditions, puisse entraîner à sa suite. Il y faut ajouter ces épaississe- ments , ces tumeurs , ces fongus, ces indurations , ces dé- générescences , (pie l’on désigne sous les noms vagues de squirrhe et de cancer de l’estomac. Contesté par cpielqnes modernes, ce mode de terminaison était admis par Pinel lui-méme, comme le prouvent les passages suivants de la Nosographie philosophique , aux articles gastrite et entérite : (1 Quelle que soit d’ailleurs sa cause, la gastrite devient » chronique, et peut amener une véritable dégénérescence » squirrheuse du pylore , du cardia , ou de toute autre » région de l’estomac... Une singularité remarquable, c’est » cju’on a quelquefois trouvé une ou plusieurs excrois- » sauces fongueuses dans l’estomac ou dans les intestins. » Dans un cas de cette nature , Schwilgué a vu la surface » muqueuse de l’estomac très rouge et épaissie, et, vei’s le

(i) C’est particulièrement ce ramollissement rjui a été étudié par M. Louis dont le mémoire, en effet, a pour titre : Du ramollissement avec amincissement, et (le la destruclion de lamembrane muqueuse de l'es- tomac. Lorsque M. Louis puljlia pour la première fois ses reclierclies sur ce sujet (i834m n’avait pas suffisamment étudié le ramollissement et la destruction de la membrane muqueuse de l’estomac qui peuvent s’opérer sous des influences purement cadavériques. Cet auteur n’en fit même alors aucune mention, et je suis tenté de croire que telle était la nature de celui observé dans quelques uns des cas rapportés parM. Louis, comme les observations i.\ et xin, par exemple.

Rien que le ramollissement chronique de la membrane muqueuse de l’estomac ait particulièrement fixé l’attcrition de M. Louis, cependant, parmi les cas de ramollissement de cette membrane qu’il a rapportés, il en est qui appartiennent au ramollissement aigu, et de là celte remarque de l’auteur : » Quelquefois la marebc de la maladie a été rapide, vérita- » bicment aigué, et la mort a dû en être le résultat, bien plus que de » toute autre lésion. » M. Louis rappelle ensuile un cas dans lequel la durée de ce rainollisiemeiit fut à peine de vingt jours.

^6 PHLEGMASIKS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

» milieu de ce viscère , deux tumeurs fongueuses non pé- » diculées, du volume et de la forme d’un pois; et, au » commencement du duodénum, deux tumeurs analogues. .1 Plus près de l’orifice pylorique , il a remarqué un Ibngus » rouge, pédicule, etc... En poursuivant ces recherches » sur les affections chroniques abdominales , Serain a sou- V vent rencontré ces mêmes tumeurs fongueuses etanalo- » gués aux polypes, variées de forme et de volume, isolées » ou groupées dans différentes régions de l’estomac, et » souvent près de l’orifice cardiaque : elles étaient toujours » assez molles , et surtout vers leur .sommet, qui, dans w des cas très rares, était le siège d’une ulcération , pre- » mier point, sans doute , d’un véritable cancer de l’esto- » mac. »

Dans X histoire des phlegmasies chronicjues , Broussais, après avoir dit que , « en séjournant deux et trois mois, et )) même quelque chose de plus, dans la membrane mu- 1) queuse de l’estomac , l’irritation peut fort bien ne pas la » désorganiser d’une manière appréciable (i), » poursuit ainsi ; « Mais si la phlogose, se maintenait beaucoup plus » longtemps, par exemple, plusieurs années; si elle exi- » slait dans un degré inférieur; si elle se concentrait dans » un point, le résultat serait différent. Il y aurait une désor- » ganisation très appréciable , manifestée , après la mort , )) par un épaississement de plusieurs pouces, et une con- » fusion de tissus qui va jusqu’à intéresser les deux autres » membranes. N’est-ce pas ainsi que se forment les squir- » rlies du pylore , du cardia ou d’ailleurs , que nous avons » souvent sous les yeux? Mais aussi leur production ne )) suppose-t elle pas une cause de nature à affecter plutôt » un point de l’estomac qu’un autre, ou un ordre de ca- » pillaires plutôt qu’un autre, par exemple le lymphatique?

(i) l*ar là Broussais entendait que l’irritation pouvait n’entraîner que les altérations organiques dont il avait parlé en traitant de la gastrite aiÿuë.

GASTRITE.

67

» L’irritation universelle de la membrane {jastrique n’ex- » clul-elle pas la concentrée? Je ne saurais encore que pro- » poser ces questions ; les faits pourront un jour les clé- » cider (i). »

Voici un passage de la clinique de M. Andral , oii l’on voit que ce savant observateur range le cancer de l’estomac parmi les suites de la gastrite chronique : « Sous le terme de U gastrite chronique, nous comprenons plusieurs altérations n qui sont ordinairement décrites comme des maladies spé- » ciales , telles, par exemple , que le cancer... Le terme » générique de gastrite , sous lequel nous comprenons de » si variables altérations de texture, ne nous semble d’ail- » leurs utile qu’en tant qu’il rappelle la cause générale et » le lien commun de ces altérations (a), m

Et qu’on ne s’imagine point que les dégénérescences dites squirrheuses ou cancéreuses de l’estomac ne se dévelop- pent pas à la suite de gastrites bien caractérisées. En effet, on a vu de telles dégénérescences s’opérer à la suite de ces violentes gastrites que détermine l’ingestion des poisons irritants, corrosifs, tels que l’acide nitrique, par exemple. J’ai lu à l’Académie royale de médecine, et j’ai publié dans le Journal hebdomadaire de médecine ( i 833), un cas remar-

(1) On sait assez que, plus tard, Broussais résolut par l’affirmative la question de savoir si la gastrite chronique pouvait produire le squirrhe.

(2) M. Andral professe que la cause des différences des altérations de texture dont il s’agit ne se trouve ni dans l’intensité ni dans la durée de l’ir- ritation, et qu’il faut admettre des causes prédisposantes particulières de chacunes d’elles. Certes, personne plus que moi n’est porté à reconnaître, dans tonte son étendue, dans toute sa plénitude , l’influence des causes prédisposantes. Mais il ne faut pas se dissimuler que la véritable science aura fait peu de progrès tant que nous nous bornerons à faire intervenir les causes de ce genre , sans montrer comment elles agissent. Je ne puis d’ailleurs admettre littéralement, avec M. Amiral , que la cause des diffé- rences des altérations de texture de l'estomac ne se trouve ni dans l'Intensité ni dans la durée de l' itrilalion. J’admets seulement que ces deux condi- tions ne suffisent pas pour expliquer toutes les différences; mais il est certain qu’elles sont la cause de quelques unes d’entre elles.

/l8 PHLK(;MA.SIKS üT IRUITATIONS KN I'AIITIGULIKI’.. quable de ce genre (i). Cette observation a été transcrite tout entière dans un ouvrage deM. le professeur Andral, parce quelle lui a semblé, dit-il, avoir une très haute portée dans la question de l'étiologie du cancer.

Je me fais un plaisir de consigner ici les réflexions que ce cas a suggérées à notre collègue : « On a beaucoup » agité, dans ces derniers teni])s , dit-il, la question de » savoir si le squirrhe ou cancer d’estomac, tel que nous » venons de le décrire, devait être considéré comme un » des produits de l’inflammation de cet organe. Il nous » semble au moins raisonnable d’admettre qu’une inflam- » mation peut produire dans l’estomac un cancer, comme M elle en détermine un dans une mamelle qui a été sou- » mise à une violence extérieure. Voici , du reste, un fait » bien important sous ce rapport , dont on doit la connais- » sance à M. le professeur Bouillaud, et qui nous paraît , M démontrer de la manière la plus manifeste qu’un cancer » dans l’estomac peut se développer à la suite de l’inges- « tion dans cet organe d’une certaine quantité d’acide ni- » trique. Il est évident quen pareil cas un travail phlegma- » sique a précédé la formation du cancer (2). «

(1) Notes et réflexions sur un cas d’influration squirrheuse du pylore et du commencement du duodénum, à la suite d’un empoisonnement par l’acide nitrique ; travail lu à l'Académie royale de Médecine, dans sa séance du 12 décembre i833.

(2) On trouve dans le beau travail de Tartra sur l’empoisonnement par l’acide nitrique, une observation qui se rapproche beaucoup de celle que j’ai recueillie, si ce n’est que l’induration s(|uirrheuse survenue à la suite de l’ingestion d’une certaine quantité d’acide nitrique occupait plus le duodénum que l’estomac lui-même. Après avoir noté que le pylore, un peu engorgé, était plus étroit que dans l’état ordiiiah-c, Tartra ajoute ; Les parois du duodénum parurent très épaisses, un travers de doigt au-dessous du pylore; cet intestin présentait un engorgement de plusieurs millimètres d épaisseur, et son calibre était oblitéré au point qu'on n y passait qu avec peine un stylet ordinaire, d une ligne environ de diamètre.

Au reste, dans sa description çjénérale des lésions que peut entrainer 1 empoisonnement par 1 acide nitrique, Tarira dit expressément qu’ù l'in- teneur de l estomac, I altération la plus remarquable est le rétrécissement I

r.AsrnnK.

h 9

Cela posé, il nous resteraii à décrire toutes les ditïé- rences que présentent les |)roductions accidentel lement dé- veloppées dans l’estomac , considérées sous le rapport de leur volume, de leur siège, de leui- forme, de leur struc- ture, etc. Mais on sent (jue, dans un ouvrage tel que celui- ci, nous ne pouvons enti’er dans tous les détails f]ue com- porterait cette matière. Nous y j eviendrons d’ailleurs , lorsque, dans une autre partie de cet ouvrage, nous étudie- rons spécialement les divers pioduits accidentels. En ce moment nous nous bornerons au.x considérations sui- vantes :

a. Les parois de l’estomac peuvent être indurées et épais- sies, comme fibro-cartilaginisées dans presque toute leur étendue; toutefois ces cas sont rares. Le plus ordinaire- ment l’induration et l’épaississement affectent soit la région pylorique , soit la région cardiaque , soit la région de la petite courbure de l’estomac.

b. Lorsque l’induration et l’épaississement affectent les deux premières régions , il en résulte un rétrécissement plus ou moins considérable des orifices |)ylorique et car- diac[ue, résultat qui confirme une loi que nous avons for- mulée ailleurs, savoir, que les inflammations prolongées et profondes des organes creux en général , en même temps qu’elles entraînent l’épaississement, l’induration, etc., de leurs parois, amènent un rétrécissement plus ou moins considérable , et quehpiefois même l’obstruction complète de leur cavité.

du pylore ^ et (jue les parois sont udlement Épaissies et compactes dans cet endroit, qu’il ne leur reste plus rien de leur souplesse naturelle. On dira peut-être que Tarira ne prononce point les mots desquirrite ni de cancer; à la Ijonne heure! Mais (jui ne voit (|ue l'espèce d’induration et tf épais- sissement dont parle ’l’artra n’est léellcmenl autre chose (pie la lésion décrite par les auteurs sous le nom de squirrhe de l’estomac? JN’allons point substituer une misérable question de mots à la sérieuse question de choses que nous éludions ici.

m.

U

50 MlLEGMASlliS ET IIUUTATIONS EN PAIITICELIEU.

Il est (les cas où l’on peut à peine introduire une sonde ou un stylet à travers l’orifice pylorique. J’ai recueilli, en 1822, une observation d’une obstruction complète , her- métique pour ainsi dire, de cette ouverture par un noyau de prune qui s’y était engagé (il est bien entendu que l’o- rifice était , d’ailleurs , rétréci par suite d’une induration squirrbeuse de la région pylorique de l’estomac).

c. La nature, la structure, la composition des productions développées à la suite d’un travail inflammatoire chro- nique de l’estomac , varient selon plusieurs circonstan- ces qui n’ont pas encore été bien déterminées. Lorsc^ue la membrane muqueuse est le siège exclusif ou principal du travail inflammatoire chronique, les productions anor- males se présentent sous la forme dcjongus ou de polypes, susceptibles d’éprouver eux-mcmes diverses dégénéres- cences dont le mécanisme est encore peu connu. Lorsque, au contraire, le travail inflammatoire cbronique envahit le tissu cellulaire ou cellulo-fibreux sous-jacent à la mem- brane muqueuse, les pivuluits qui se développent affectent les caractères de l’induration squirrheuse ou cancéreuse, laquelle, comme les végétations polypeuses ou fongueuses, est susceptible de transformations ultérieures, telles que le ramollissement encéphaloïde , par exemple, surtout, si je ne me trompe, lorscjue, la dégénérescence faisant des pro- grès , le tissu cellulo-graisseux voisin se trouve lui-même envabi. l.es lésions organiques avec ramollissement et ulcération sont parfois suivies de divers accidents, entre autres de l’érosion des vaisseaux gastriques, d’où quel(]ue- fbis une bématémèse (jui peut être mortelle.

d. La couche musculeuse de l’estomac est ordinairement hypertrophiée d’une manière très remanpiable chez les individus qui succombent à une gastrite chronique, ter- minée par épaississement et induration d’une portion plus ou moins étendue de l’estomac , et en particulier de la ré- gion pylorique avec rétrécissement du pylore. J’ai recueilli,

GASTlllTIi.

51

dès i8:i2 (i), (juelqiies exem[)les de cette hypertrophie musculaii-e, que l’on doit rapprocher de celle qui se ren- contre dans la vessie à la suite de certaines cystites chro- niques, et même de celle que présente le cœur, consécuti- vement à certaines endocardites chroni(|ues.

e. Le volume et la l'orme de l’estomac peuvent éprouver de notables changements. Dans presque tous les cas de gastrite chronique, d’origine toxicologique, rapportés par Tartra , l’estomac était rétracté , réduit quelquefois au vo- lume d’un intestin; toutefois cette circonstance n’est pas constante. En effet , dans un cas du même genre, que j’ai recueilli, et déjà signalé plus haut, l’estomac avait une ampleur démesurée (2). On peut même dire que , règle générale, lorsqu’il existe un rétrécissement considérable du pylore, et que les ingesta peuvent s’introduire libre- ment dans l’estomac , celui-ci est dilaté derrière l’obstacle (du moins dans les gastrites ordinaires).

/. Les altérations chroniques de l’estomac s’étendent souvent aux organes voisins, et il s’établit quelquefois de nouveaux rapports entre le premier et les seconds. C’est ainsi, par exemple , qu’on a cité des cas de perforation de l’estomac , sans épanchement dans la cavité du péritoine, par l’effet d’adhérences établies entre les bords de la per^ foration et l’organe voisin qui formait en quelque sorte le fond de la perforation, ün a communiqué à l’Académie un

(1) Ce» observations ont été publiées dans le tome I de Ir Revue me- d/ce/e, pour l’année 1827.

En 1824 , M. Louis avait publié dans le même recueil un mémoiresttr t hypertrophie de la membrane musculaire de l’estomac dans toute son étendue^ dans le cancer du pylore.

(2) 11 ressemblait à une immense cornemuse, qui, après avoir rempli l'hypocbondre p,auche , descendait jusque vers la fosse iliaque du même côté Le diamètre longitudinal de l’estomac avait au moins un pied , et, dans la région de la grosse tubérositi;, le diamètre transversal égalait presque le vertical. (Le sujet était remarquable par son insatiable glou- tonnerie.)

52 PIir.l'.GMASlLS KT liaUTATlüNS KN PAKTICULIER. cas curieux de ce genre : il s agissait dune perforation située vers le grand cul-de-sac de 1 estomac, complètement fermée par la face interne de la rate, rpii avait contracté des adhérences avec les parois de 1 estomac. Dans ce cas, l’artère et la veine spléniques avaient été détruites parle travail d’ulcération , qui envahit successivement l’estomac et la rate.

Les ulcérations chroniques de l’estomac , cancéreuses ou non cancéreuses , n’ont pas toujours une terminaison semblable à celle dont il vient d’être question, et les perfo- rations complètes qui peuvent en être la suite déterminent parfois une péritonite promptement mortelle, en permet- tant aux matières que contenait l’estomac de se faire jour dans la cavité du péritoine.

Dans le cours de cette année (i 844)? avons recueilli un nouvel exemjde de cette fatale terminaison des ulcéra- tions gastriques. Un homme de soixante-dix ans avait été admis dans nos salles pour une affection chronique-organique du cœur et de l’aorte, lorsqu il fut pris tout-à-coup des phéno- mènesd’uneviolentepéritoniteà laquelle il succomba dans l’espace d’environ quarante-huit heures. L’autopsie cada- vérique fit constater, entre autres lésions, les suivantes : dans riiypochondre gauche , épanchement d’un liquide floconneux , trouble; des adhérences molles et récentes commençaient à s’établir entre la surface de l’estomac et celles de la rate et du foie. A la face antérieure du premier de ces viscères, non loin de l’extrémité pylorique, on découvrit une perforation très régulièrement arrondie, de la grandeur d’une pièce de a5 cent., à bords très minces, coupés comme avec un emporte-pièce, et non adhérents aux parties voisines. L’examen de la face interne de l’estomac fit reconnaître que la perforation s’était formée au centre d une ulcération cpii occupait tout le pourtour de la région pylorique. Les bords de cette ulcération étaient saillants, durs, lardacés ; sa surface , de la largeur d’uue pièce de 5 fr., irrégulièrement arrondie, était grisâtre, bout’-

GASTRITE.

53

geonnée. Près de la perforation , les parois de l’estomac n'é- taient plus formées que par la membrane péritonéale. L’ou- verture pylorique était libre, plutôt élargie que rétrécie ( i ).

§ IIX. Symptômes , signes et diagnostic.

A. Gastrite aiguë.

Les symptômes de la gastrite aiguë présentent de nota- bles différences selon les divers degrés d’intensité de cette maladie. Lorsqu’elle est légère , les signes en sont quelquefois assez incertains, et il ne Luit rien moins qu’une longue expérience clinique pour ne pas la méconnaître ou la confondre avec d’autres maladies Mais la gastrite très intense ou de moyenne intensité est caractérisée par des signes qui ne sauraient tromper un observateur tant soit peu exercé. Commençons par les signes tirés de l’explora- tion des fonctions de l’organe malade, ou de ceux qui ont avec lui des rapports fonctionnels, étroits et directs.

I. Symptômes locaux ou idiopothûjues. Douleur ou simple sentiment de chaleur et d’ardeur dans la région de l’esto- mac ^ quel(|uefois sentiment de constriction , de pesanteur dans la même région; nausées, éructations, hoquets (2), vomissements plus ou moins répétés, soif plus ou moins vive, dégoût pour les aliments, bouche amère, langue plus ou moins rouge, recouverte d’un enduit saburral plus ou moins épais, ou nette, sèche, polie, lisse; la salive est souvent mais pas constamment acide; teinte jaune du jiourtonr de la bouche et des ailes du nez.

A ces symptômes peuvent s’enjoindre d’autres qui tien- nent à la coïncidence de la gastrite avec l’inflammation

(1) Le malade n’avaii jamais eu de vomissements pendant son séjour à l’hôpital , ni avant son entrée. Il ne s’était pas même plaint de gêne con- sidérable de la digestion (on lui accordait deux portions). Mais le teint offrait la couleur pariiculière à la cachexie cancéreuse.

(2) Quelques secousses d'une toux sèche accompagnent quelquefois la gastrite. Otte toux gastrique, signalée par Hroussais , et dont M. Louis a également parlé, constitue un épiphénomène , un accident réactionnel plutôt qu’un signe direct : il suffit de le mentionner en passant.

5/| PIILEGMASIKS RT inniTATlONS RN PARTICULIER.

d’autres parties du tube digestif, et qui ne doivent pas être exposés ici. Présentons quelques détails sur les prin- cipaux symptômes qui viennent d être notés.

La douleur de la région épigastrique n’est pas toujours très prononcée, même à la pression de cette région; elle n’est même réellement très forte que dans la gastrite par empoisonnement. Le sentiment de conslriction n’est pas constant non plus; il paraît coïncider particulièrement avec une gastrite assez intense pour donner lieu au retrait de l’estomac sur lui-même, tel que nous l’avons indiqué précédemment. On observe souvent, en même temps que le sentiment de constriction de la région épigastrique, un sentiment du même genre dans la région de l’œsopbage, lequel sentiment peut être sympathique ou bien l’effet direct d’une œsojihagite coïncidant avec la gastrite.

Les vomissements sont à peu près constants dans la gastrite bien caractérisée (i). Ils se succèdent quelquefois avec une grande rapidité, et les matières vomies sont tantôt bilieuses, muqueuses, tantôt presque uniquement composées des boissons prises par les malades. Il est des cas où les liquides les plus doux sont eux-mêmes rejetés, et alors, même lorsque l’estomac est complètement vide, des nausées et des efforts de vomissement tourmentent les

m

malades, comme si l’organe cberdiait en quelque sorte à vomir l’irritation elle-même. Le phénomène qui nous oc- cupe est l’analogue de ces efforts pour uriner ou pour aller à la garde-robe , qu’on observe dans certaines cystites et dans certaines inflammations de la partie inférieure du gros intestin, chez des sujets dont la vessie ne contient pas une seule goutte d’urine, ou dont l’intestin ne contient pas un atome de matière excréraentitielle ou autre. Ces efforts impuissants de vomissement constituent donc alors une sorte de ténesme gastrique. Broussaisa noté, avec raison, que

(i) Je ne me rappelle pas avoir rencontre' de gastrite intense bien rarac- terise'e sans vomissements. Cepeiulanion \iti\.AnsVlIisioiredesphlegmasies chroniques que oette gastrite se ddclare quelquefois sans vomissements.

GASTRITE.

55

clans les cas de nausée cantinuelle, les malades se plaignent delà sensation d’un corps rond cjui tend à remonter et qui comprime douloureusement la hase de la poitrine.

Comme chaque vomissement est ordinairement suivi d’un soulagement momentané, les malades., ainsi cpie Broussais l’a fort bien remarqué, demandent sans cesse des vomitifs (i). C’est encore ainsi que les individus en proie à de violentes envies d’uriner ou d’aller la selle par suite de cystite ou d’entérite du gros intestin, SQOt soulagés ordinairement à la suite de l’émission des urines ou des matières fécales, qui semblent jouer alors le véri- table rôle de corps étranger, et dont la présence tend à augmenter l’irritation déjà existante.

Dans les cas de gastrite légère, les signes principaux que nous venons d’exposer peuvent manquer pour la plupart. Cette nuance ou cedegréde maladie constitue lesimjjJeew- hmras gastrique tel qu’il a été décrit par Pinel. En voici les principaux symptômes : sentimentde pesanteuretd’em^u^- ?’<ïi’dans la région épigastrique, envies de vomir sans vomis- sement, éructations, inappétence, amertume de la bouche, langue recouverte d’une couche saburrale blanchâtre ou jaunâtre , soif médiocre, teinte jaunâtre du pourtour de la bouche.

II. Symptômes réactionnels , sympathiques ou généraux. Un mouvement fébrile [dus ou moins violent accompagne la gastrite aiguë de moyenne intensité ou très intense. Mais dans la plupart des cas , la gastrite étant combinée à l'in- flammation de queltjue autre portion du tube digestif, on

(i) C est là une de ces nombreuses méprises (|Ue fait commettre ce fju’on appelle Vinstincl. Kn effet , si les matières coiUenncs dans l’estomac étaient la cause de l'inflammation de cet orfjane, la demande des malades serait toul-à-fait rationnelle : sué/afé causât tollilur effectiis Mais dans les cas on ces matières ne sont point la cause de la maladie, et dans ceux où les envies de vomir existent en l’absence de toute matière dans la cavité de 1 estomac , quels seraient les avantafres des vomitifs? (piels ne sarnieni pas, au contrairt; , leurs inconvéïtieuts'f

56 PriI.KGMASIKS KT inHITATIOXS F.N PARTICULIKH. ne sait pas bien exacleinent alors la part réelle quelle prend dans la réaction fébrile. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de l’inflainmation des intestins {jréles. Broussais dit avoir toujours trouve la chaleur de la peau sèche et âcre, en même temps que considérable dans la vio- lence de l'état aigu.^'i cet état de la peai^ n’est pas constant, il parait être du moins le plus ordinaire.

La réaction sur le système nerveux a été indiquée ainsi qu’il suit dans V Histoire des phlegmasies chroniques : « La )j céphalalgie peut exister, mais elle n’est point essentielle. » Les altérations du jugement, passagères d’abord, con- I) tinuelles ensuite tant qu’on ne cause pas au malade » quelques distractions, paraissent tenir davantage au » caractère de la gastrite. J’ai vu des malades délirer aussi » complètement que dans la fièvre ataxique la plus intense » ou dans la frénésie. L’analogie est d’autant plus grande «qu’ils ont en même temps la conjonctive rouge, l’œil «enflammé et les traits décomposés... A mesure que la « maladie avance, l’attention se perd de plus en ])lus « jusqu’à l’état de coma... En même temps on observe des « contractions irrégulières des muscles de la face, des » grincements de dents, des soubresauts des tendons, des » mouvements convulsifs multipliés. Les malades se dé- « couvrent; ils disent que la chaleur qui les dévore est « mille fois plus insupportable quand ils ont la poitrine « couverte. S’ils ont des topiques maintenus par des ban- « dages de corps, ils s’en debarrassent; ils se lèvent, se re- « couchent et prennent toute sorte d’attitudes; ils poussent » des soupirs fréquents, et leurs traits font voir l'expression « de la plus vive souffrance. Si on les interroge sur la « nature et le siège de leurs douleurs, ils portent la main » vers le bas du sternum , mais ils ne peuvent bien qualifier « leurs souffrances. Le sentiment de brûlure intérieure est » le seul qui soit pour eux bien distinct... La force mus- » culaire n est point détruite, puisqu’au milieu de l ac-

GASTrUTi:,

ü /

» cahlomcnt qui succède aux crises les plus orafjcuses, on » voit tout-à-coup se développer des clTorls surpre- » nants (i). »

Lorsque la gastrite aiguë se prolonge, le pouls se rc^ trccit graduellement , la peau devient aride et se refroidit vers les extrémités , qui prennent une teinte violacée. L’a- maigrissement devient chaque jour plus prononcé, les forces s’épuisent.

B. Gastrite clironique.

La gastrite dite chronique peut être telle de prime abord, d’emblée pourainsi dire, ou bien, au contraire, une trans- formation de la gastrite aiguë. Ses symptômes méritent une étude approfondie. En effet , s’ils étaient l’objet d’une attention superficielle, on serait souvent exposé à con- fondre la maladie avec d’autres états de l’estomac qui en diffèrent essentiellement sous tant de rapports, et qu’on rencontre particulièrement chez les individus nerveux, hypochondriaques, chlorotiques.

Je vais d’abord transcrire ici la description des sym- ptômes de la gastrite chronique que Broussais a con- signés dans son Histoire des plilegmasies chroniques ; puis je placerai à la suite la de.scriptioii cjue M. Louis a tracée du ramollissement chronique de la mem' rane muqueuse de l’estomac, en ne tenant compte que des cas dans lesquels cette lésion avait été annoncée pendant la vie par des sym- ptômes gastriques tranchés, et ne pouvait pas être consi- dérée comme un effet cadavérique.

i. Voici la description de l’auteur de V Histoire desphleg mnsies chroniques (9.) : « La gastrite chronique prélude

(1) Il est probable que la plupart des cas d’après lesquels Broussais traçait ce tableau appartenaient à la {gastrite compliquée d’entérite des intestins grêles , maladie qu’il ne connaissait que très incomplètement à 1 époque où il publia I bistoire des pblegmasies chroniques.

(2) Elle est précédée de quelques réflexions que le lecteur nous saura gré do rappeler en note : « La gastrite chronique peut exister après les orages • de I état aigu , lorsque celui-ci n’a pas été assez violent pour être mortel,

58 PIILKGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

» (le la même manière que rai"uë. Si ie médecin examine » atLentivement 1 état du malade, il lui retrouve tous les » symptômes de letataiyu, mais dans un degré beaucoup » moins considérable , quebpies exceptions près.

» Le malade se plaint d’une douleur transversale à la » base de la poitrine, c’est-à-dire dans le fond des bypo- » chondres et à l’épigastre... Cette douleur est continuelle » et fort importune; elle peut être brûlante, lancinante, » pongitive, et bornée à un point très rétréci. Elle est le » plus souvent accompagnée d’un sentiment de constric- >1 tion. De toutes les espèces de douleurs que les malades » peuvent accuser, lu lancinante et la pongitive sont celles » qui acquièrent le plus d’intensité. Les autres sont ob^ » scures , et restent si longtemps dans un léger degré, que » ces malades ne se déterminent à demander du secours » que lors([ue les forces générales viennent à leur man- » quer.

» L’appétit manque toujours, et même il est remplacé » par un dégoût universel lorsque la maladie existe dans » son plus haut degré; mais quand il en resterait encore, » la digestion est tout-à-fait imparfaite. Les aliments sont » ordinairement vomis peu de temps après qu’ils ont été

Il ou n’a pas été traité par la bonne méthode, comme elle peut être pri- » mitive et indépendantede toute affection morbide... Je décris donc sous » le titre de chronujaes toutes les gastrites (]ui ne sont point accompa- » gnées d’un mouvement rapide de la circulation, et qui détruisent les ressorts de la vie avec des troubles si légers, qu’on les méconnaît in- » failliblernent si l’on n’y porte pas la plus grande attention. »

Cherchant à expliquer pourquoi la gastrite apparaît primitivement sous forme chronique et non sous forme aiguë, Hroussais dit. « Il est bien évi- dent que cette différence vient de ce tpie les sujets sont moins propres aux phlcjpnasies aiguës, ou de ce qu’ils sont organisés de manière qu’un ap- pareil puisse être détruit par la phlogose , sans que les autres, et surtout 1 . appareil circulatoire, éprouveiitde grands troubles.» Mais en quoi con- siste précisément celte prédisposition oryaniqiie? Rroussais n’en dit rien. Ajoutons que d’autres circonstances encore favorisent le développement du la forme chronique.

gastkitk.

59

« pris. Plus les malades ont man{’é et plus ce qu’ils ont » pris était stimulant, plus tôt ils vomissent, et cela les » soulage beaucoup. Ceux qui ne vomissent pas, soit que « la maladie soit moins intense , soit (|ue l’idiosyncrasie » particulière de l’estomac s’y refuse, sont fatigués, pen- » dant tout le temps que dure la digestion stomacale, par » des pesanteurs, des nausées, des rapports acides et cor- » rosifs, ou nidoreux et fétides, par la rumination; et l’es- » pèce de douleur gastrique à laquelle ils sont accoutumés » s’exaspère (il en est qui n’éprouvent d’autre lésion que « des rapports, de l’agitation, du malaise et du délire. Le « pouls s’élève pour quelque temps et la peau s’échauffe : U tout cela se calme après l’effort de la digestion ).

» Ces souffrances, bien peu vives, sont toujours difficile- » ment supportées par les malades, qu’elles rendenttristes, «impatients, taciturnes. Ils ont l’air souffrant, la peau « ridée à longs traits, les conjonctives rouges, les lèvres et «les éminences malaires d’un rouge foncé et vineux, » tirant vers la couleur de la teinture du bois de campê- « che. La langue et tout l’intérieur de la bouche offrent « d’ordinaire le même aspect. Cependant on voit quelque- » fois sur le milieu delà langue une espèce d’encroûtement « muqueux et desséché en forme de fausse membrane.

« J’ai encore trouvé chez certains sujets la langue très « chargée, très muqueuse, l’haleine fétide, et la bouche « habituellement amère (i) ; mais on doit se souvenir qu’il » n’y a point de signe exclusif, et que le diagnostic ne peut » résidter que de l’ensemble (2).

(i) Broussais aur.iit pu ajouter qu’il survient, chez quelqnrs autres sujets, une éruption aplilheiise, et cette cir(M)nstance est j’e'riéralernent fie très mauvais augure. 11 ^ a quelques aniie'es ( iioveinlire i838), nous avons rencontré un remar(|uahle exemple de cette éruption, M. Casimir Broussaiset moi, chez une dame atteinte d’unegastrite chronirpie des mieux caractérisées, et comme nous ne l’avions que trop prévu, la mort est surve- nue peu de temps après le développeinentdes npliihes (8 à lo jours après).

(a) ün ne saurait trop insister sur la vérité de cette proposition. Il ne

60 PMLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

•) Aussitôt que lu gastrite chronique est bien établie, le » tissu cellulaire sous-cutané est à peu près effacé, bien » que les muscles soient peu diminués de volume; la peau » est collée sur ceux-ci et s’enfonce dans leurs interstices. » Le tissu cellulaire est si contracté qu’on ne peut faire » mouvoir la peau dans les régions où d’ordinaire elle est » fort lâche. Dans aucune autre espèce de marasme, je » n’ai vu cette adhérence aussi prononcée; si l’on ajoute à » ce caractère de la peau celui tiré de sa coloration (qui 1) toujours est d’un brun tirant vers l’ocre ou la lie de vin), » on aura deux des signes les plus constants de la gastrite » chronique. Dans l’état avancé, la peau se couvre, en une » foule de points, de taches d’un rouge vineux très foncé, » et tenant même du violet.

La toux gastrique, à petites secousses, peut se faire » quelquefois remarquer.

» Dans le commencement de la gastrite chronique, la » circulation générale n’est point influencée de manière » qu’il en résulte un mouvement fébrile appréciable. » Lorsque le mal a fait ceiTains progrès, le pouls devient » roide et fréquent, en même temps la peau est chaude et » sèche au tact. H y a toujours un l edoublement dans la » soirée, pendant lequel le malade s’agite et se tourmente. » Si ce degré se maintient quelque temps, les forces se » dissijjent promptement (cette gastrite rentre dans la » classe des aiguës ) ; mais si le mouvement fébrile n’est » marqué que par une fi'équence du pouls sans chaleur » de la peau, on si le patient n’épi'ouve que quelques heures w de chaleur vers le soir ou pendant la digestion, la maladie » peut persister dans l’état chronique. Dans tous les cas , » quand elle tire beaucoup en longueur, le mouvement » fébrile s efface, et le redoublement du soir cesse d’être » sensible. En môme temps aussi la peau se refroidit et

faut jamais l’oublier au lit îles malades, si l’on veut éviter de fâcheuses méprisés.

UASnUTE.

(il

» prend la teinte ci-dessus indi(|uée; enfin le inarasine se » prononce de plus en plus (i). »

il. Voyons maintenant comment M. Louis a décrit les symptômes du romollissemeiit avec amincissement, et de la destruction de la membrane miKjueuse de l’ estomac (2).

« Soit ([ii’il y eût ou non dérangement des voies diges- « tives depuis un certain temps, (|ue la maladie de l’estomac » fût simple ou compliquée, primitive ou secondaire, les » malades éprouvaient, dès le début, une diminution plus )) ou moins considérable , ou même une perte complète » d’appétit, des douleurs à l’épigastre, des frissons entre- » mêlés de chaleur, de la soif, et, après un temps plus ou M moins considérable, des nausées et des vomissements, » ou bien ces derniers symptômes, accompagnés d’ano- M rexle, de soif et de fièvre, débutaient, et les douleurs à M l’épigastre ne se manifestaient qu’aprèsune ou plusieurs » semaines. Enfin , dans d’autres cas, les nausées , les vo- » missements et les douleurs à l’épigastre se montraient

(1) J'ai contirmépar l'observation de faits nombreux l’exactitiidedu fond de la description qu’on vient de lire. On peutconsulter, entre autres, le cas de gastrite d’.djord aigue, puis chroiiirjue, produite par l’acide nitrique, que j’ai publiés dans le Journal /tt-bdomadaîre pour l’année 1 833. On y verra tous les principaux symptômes ci-dessus notés, et le malade succomber vers la fin du troisième mois, consumé par un marasme squeletlique. Ce marasme , sur lequel l’auteur de \’ Histoire des phlegmasies chroniques a justement insisté, se rencontrait aussi chez tous les individus observés par Tartra , qui succomljèrent également à une gastrite produite par l’a- cide nitrique et passée à l’état chronique. Autre circonstance digne de re- marque : c’est que les malades dont il s’agit périrent, comme le nôtre, vers la fin du troisième mois.

(2) Dans quelques uns des cas d’après l’analyse desquels les symptômes dont il s’agit ont été eonstatés, la maladie avait suivi une marche aiguë. Toutefois ces cas étaient, jusqu’à un certain point, exceptionnels; et c’est surtout d’après les cas dans lesquels la maladie avait suivi une marche chronit|ue que la description de M. Louis a été tracée. « En gé- » néral, dit-il , la maladie parcourait ses diverses périodes avec lenteur, B sa durée était considérable, et on peut croire qu’elle l’eût été davan- » tage encore, sans les complications qui existaient. »

6‘i PHLEGMASIES ET IRKITATIONS EN PARTICULIER.

» à la fois. Ces symptômes persistaient avec plus ou moins » d’intensité juscpi’à la mort, quelquefois d’une manière » continue, presque sans interrujition, ordinairement avec » des rémittences plus ou moins considérables. Dans plu- » sieurs cas, ils offraient beaucoup d’intensité dès leur «principe; dans d’autres, également nombreux, ils se » développèrent d’une manière lente, et ne prirent d’é- » nergie qu’à une certaine époque de leur durée. »

Après avoir indiqué les degrés très variables de chacun des symptômes précités, M. Louis poursuit ainsi :

« La langue ne nous offrit rien de constant.... la pbysio- » nomie n’offrait rien de remarquable dans l’absence des » douleurs épigastriques; elle prenait l’empreinte du » malaise et de la souffrance dès qu’elles se faisaient » sentir.

» Les frissons et la chaleur éprouvés par quelques ma- » lades au début et dans les jours qui l’ont suivi, semble- » l'aient indiquer que la circulation a été vivement in- » fluencée par la maladie de l’estomac; mais la chose est » pour le moins douteuse, vu la faible accélération chez » un sujet dont la maladie débuta et marcha avec vio- « lence (i). »

Dans la description de Broussais et, M. Louis , il n’est pas fait mention de la nature des matières vomies; c’est une lacune qu’il serait important de combler. Nous revien- drons un peu plus bas sur ce point.

III. La description que nous venons de mettre sous les yeuxdulecteur estcellede la gastrite chronique en général. Il resterait à faire connaître les symptômes propres à cha-

(i) Il est bon de noter que ce sujet ( Obs. VI du Mémoire de M. Louis ) était une teinme atteinte a la lois et de la maladie, de l’estomac dont ü s agit, et dune lorte diarrhée, et d’un cancer de l’utérus. Un cas aussi complexe n est guere propre à résoudre la (|uestion examinée ici par M. Louis. Au reste, l’opinion de cet auteur confirme les résultats de l’ob- servation de Broussais sur le peu de réaction fébrile qu’exerce la gastrite chronique.

GAsmiTt;. 63

cune (les variétés de cette maladie , ou du moins les modi- fications (jue présentent les symptômes, suivant (jue la maladie est partielle ou (générale, suivant cju’elle n’alTecte que la membrane muqueuse, ou qu’elle a envahi les tissus sous-jacents et entraîné telle ou telle espèce de lésion orya- C’est un travail délicat ([u’aucun auteur n a jusqu’ici exécuté, et que ne comporte guère un ouvrage élémentaire.

Le passage suivant de la Climcjue médicale de M. le pro- fesseur Andral fait assez sentir les difficultés d’un pareil travail. Après avoir décrit les altérations que la gastrite chronique détermine dans la u embrane muqueuse et les tissus subjacents , cet auteur, étudiant les symptômes de celte maladie, entre en matière ainsi qu’il suit: « Ici se U présente une importante cjuesiion à discuter ; les lésions » infiniment variées que nous avons décrites sont-elles » chacune annoncées par des symptômes spéciaux? nous » ne craignons pas de répondi e négativement. A l’excep- w tion de quelques accidents, qui sont le lésultat tout » mécanique de l’oblitération du cardia ou du pylore par » une tumeur, les mêmes phénomènes révèlent le plus M ordinairement pendant la vie ces altérations organiques » de forme et de structure si différentes !... »

Passant en revue les symptômes locaux , \es symptômes qui résultent de l’altération du mouvement nutritif qénéral, enfin \es symptômes purement sympathiques , M. Andral n’y trouve point les données propres à faire distinguer avec certitude les unes des autres les diverses altérations organiques de l’estomac, et il termine en conchumt que : « Hors le cas où » une tumeur se fait sentir à travers les parois abdomi- » nales , il n’existe aucun signe certain pour distinguer ce «qu'on appelle, dans le langage médical ordinaire, un » cancer d’estomac de ce qu’on appelle une gastrite chro- « nique. »

Avant de terminer ce qui regarde les symptômes de la gastrite chronique, disons, pour notre part, quelques

6'i l’IlLlOÜ.M.VSlü;') ET UUUTATIÜlNs en l’AKlTCUUEIi. mots des symptômes de celle qui entraîne à sa suite ces lésions organiques si remar([uables , connues sous les noms de squirrhe , de cancer, etc. , par suite de l’extension du travail plileymasique chronique aux tissus sous-jacents à la membrane muqueuse, et circonvoisins.

1° Les simples fongosités, les végétations polypeuses ou les hypertrophies partielles de la membrane muqueuse de l'estomac , qui peuvent survenir à la suite d’une gastrite dite chronique, ne donnent lieu à aucun symptôme qui puisse les faire diagnostiquer, cpiand elles n’occupent point la région des orifices cardiaque ou pylorique. Dans le cas où elles siégeraient dans cette région , les effets locaux qu’elles produiraient seraient essentiellement les mêmes que ceux dus à une dégénérescence squirrheuse ou cancé- reuse, c’est-à-dire qu’ils seraient l’expression d’un obstacle mécanique au passage des aliments à travers les orifices indiqués. J’ai rencontré quatre végétations polypeuses, du volume d’une cerise ou un peu plus grosses, dans la i-égion de la petite courbure de l’estomac d’une femme, dont la zuembrane muqueuse était d’ailleurs parfaitement saine. Aucun accident , aucun symptôme n’avait pu faire soup- çonner, pendant la vie, la présence de ces végétations (i).

2° Les affections squirrheuses ou cancéreuses de l’esto- mac peuvent-elles, quelle que soit la région de l’estomac où elles siègent, donner'dieu à des symptômes qui permettent

(i) Je ne saurais trop souvent répéter que les végétations ci-dessus et tous les produits accidentels en général ([ue l’on doit rattacher à l’exis- tence d’une inflammation chronique dans les points qu’ils occupent, peuvent persister quand celle-ci a complètement disparu. Tel était le cas de la femme dont il est ici question. Ajoutons aussi (|ue le mode inflam- matoire qui, par une insensible c/é^rar/afioti , dégénère en un simple travail hypertrophique, diffère de celui ca ractérisé par un travail qui suppose à la fois une augmentation de nutrition et de sécrétion , et une allJralion dans les produits sécictcs. Enfin , n’oublions jamais que certains produits nés d’un travail inflammatoire peuvent devenir le foyer de mé- tamorphoses dont le mécanisme nous est encore profondément incontiu.

GASTHITK.

65

de les diagnostiquer mvenieni? Nous répondrons, avec M. x\ndral, que, hors le cas où ces allections sont caracté- risées par des tumeurs sensibles au toucher, et placées, disposées de telle sorte qu’on ne puisse j)as les confondre avec de pareilles tumeurs développées dans le voisinage de l’estomac ; hors ces cas, dis-je, un diagnostic certain n’est pas possible. On peut, toutefois, soupçonner, pré- sumer l’existence de la lésion qui nous occupe, en s’aidant à la fois et des symptômes actuels et d’une connaissance profonde des symptômes antécédents, de la marche, de la durée, de la cause de la maladie, chez un sujet qui a présenté les symptômes de la gastrite chronique en gé- néral.

Lorsque le toucher fuit sentir une tumeur plus ou moins volumineuse vers la région pylorique de l’estomac, que les individus vomissent les aliments qu’ils ont pris, deux , trois ou quatre heures après leur ingestion, et déjà chymifiés en totalité ou en partie , on peut, sans crainte de se tromper , annoncer l’existence d’une affection squir- rheuse ou cancéreuse de la région indiquée avec rétrécis- sement plus ou moins considérable de l’orifice gastro- duodénique.

Lorsque, chez un individu qui a présenté les sym- ptômes de la gastrite en général, tels que nous les avons exposés plus haut , les aliments et même les boissons, parvenus à la fin de l’œsophage, ne pénètrent que très difficilement ou même ne peuvent pas pénétrer dans l’estomac, et sont en quelque sorte régurgités , on est auto- risé à diagnostiquer une affection cancéreuse de la région cardiaque de l’estomac avec rétrécissement plus ou moins considérable de l’orifice du même nom.

Les signes d’après lescpiels on peut ainsi diagnostiquer l’affection cancéreuse des régions pylori([ue ou cardiaque sont, comme on voit, de l’ordre des signes physiques et mé- rariiques. Ms supposent, en effet, un obstacle physique ou tu. 5

66

l’HLEGMASIlîS ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

mécanique au passage des ingesta à travers les orifices de l’estomac. Que si cet obstacle il’existait pas, comme il arrive quelquefois, par suite du travail ulcér'alif qui s’est emparé de la production cancéreuse, ou par toute autre cause, ces signes n’auraient plus lieu , et dès lors le diagnostic manquerait de sa donnée la plus positive, la plus luini- néüse. D’un antre côté, des obstacles physiques ou méca- niques d’un ordre différent de celui qui nous occupe ici pourràientaussidonnerlieuauxeffetsproduitsparun cancer avec rétrécissement des orifices pylorique ou cardiaque. Voilà pourquoi nous avons posé comme double condition d’un diagnostic assuré la présence de ces signes chez des sujets qui avaient offert les symptômes ordinaires de la gastrite cbi’onique en général.

Sachons enfin qu’il est des cas où des causes mécaniques venues du dehors peuvent concourir, avec une affection squirrheuse ou cancéreuse del’estomac, au rétrécissement ou même à l’oblitération complète de l’iin des orifices de l’estomac. C’est ainsi que j’ai rappelé plus haut un cas où j’avais trouvé un noyau de prune bouchant hermétique- ment l’orifice pylorique, déjà considérablement rétréci par suite d’un épaississement et d’un endurcissement squir- rheux de ses parois.

L’espèce de douleur éprouvée par les malades, la nature des vomissements, l’aspect de l’habitude extérieure, peu- vent fournir quelques données à la solution dU problème qui nous occupe. Toutefois ces données ont une valeur assez limitée. Voici, d’ailleurs, comment M. Andral s’ex- prime à ce sujet :

« C’est une grande erreur de croire que les douleurs » dites lancinantes accompagnent plus particulièrement la » lésion désignée sous le nom de cancer de l’estomac. Loin » de là, nous croyons pouvoir déduire d’un grand nombre Il d obsei'vations que de pareilles douleurs ne sont que bien

GASTIUTK.

G7

)i rarement le produit de cette affection ( i ). Parmi les indi- » vidas chez lesquels nous avons constaté , après la mort,

» l’existence des differentes formes du cancer gastrique,

)) soit induration squirrheuse ou encéphaloïde des tissus » subjacents à la muqueuse, soit végétations fongueuses,

» cérébrilormes de cette membrane, soit ulcérations avec M destruction profonde des tissus , et fond constitué par le » foie ou le pancréas; parmi ces individus, disons-nous,

» les uns n’ont jamais accusé de douleur à l’épigastre; chez «d’autres, elle ne consistait que dans un sentiment de » gène et de pesanteur habituelle vers cette région ; ailleurs « la pression seule la faisait naitre, tandis qued auti es fois « l’épigastre pouvait être impunément comprimé, (diez » plusieurs malades, la douleur ne naissait que lorsque les » aliments avaient été introduits dans l’estomac.

» La nature des vomissements pourrait-elle davantage « nous éclairer? On a dit que l’hématémèse était exclusi- V vement liée à l’existence de végétations fongueuses, » d’ulcères cancéreux, de masses encéphaloïdes ramollies, » développées à l’intérieur de l’estomac. On a dit que ces » mêmes lésions produisaient aussi ces vomissements, » semblables à de la suie ou à du marc de café, qu’on ob- » serve assez fréquemment , et en très grande abondance, » chez les individus atteints d’affection chronique de l’es- » tomac. Nul doute qu’ils n’aient lieu fréquemment, lorsque » l’estomac est le siège d’une des lésions qui viennent d’être » indiquées (?,); mais ils peuvent se montrer avec des alté-

(i) Les nombreuses ohservntions que j’ai recueilUes de mon côlesoiil parfaitement d’accord avec celles de M. Andral.

(•?-) Pour qu’d existe des vomissements d’un sang plus ou moins altère’ dans les cas dont il s’agit, il faut qu’une effusion sanguine s’opère à la sni face des parties canctô'isècs, on qn’uiie i iq ture , une érosion perfora- live sesoiteffeclue'c dans f|uelqu’unc des branches artérielles ou veineuses des parois de l’estomac. J'ai déjà dit plusbaut, et je répète ici, que cette dernière lésion a été constatée par rinspection anatoinitpie. T.orsque le vaisseau est assez volumineux , surtout quand il appartient au système ar-

68 PllLliGMASlliS K l' llllll l'ATIONS KN l’AIlTICULIEd.

» iiitioiis bien clifl'éreutes , et dès lors ils n’ont plus de va- » leur pour en caractériser aucune. Nous en avons effecti- » veinent constaté l’existence : 1“ chez des malades dont » l’estomac ne nous présenta , dans la muqueuse , d’autre » altération qu’un peu d’injection ou de ramollissement, » avec induration squirrheuse plus ou moins considérable » des tissus subjacents ; 2° chez d’autres dont la membrane » muqueuse gastrique était hypertrophiée, avec coloration » grise ou brunâtre , les tissus subjacents étant intacts.

» Quant aux symptômes généraux, soit sympathiques, » soit résultant du trouble de la chymification ou de son » anéantissement , ils ne nous semblent pas plus propres » que les symptômes locaux à distinguer avec certitude les » unes des autres les diverses altérations organiques de » l’estomac. Ilfauttoutefois reconnaître que la teinte jaune- » paille de la face, la maigreur, le dépérissement, sont w surtout très prononcés dans le cas où l’estomac est le 1) siège d’affection squirrheuse ou cancéreuse proprement » dite (i). »

§ IV. Causes.

1. Causes prédisposantes. On doit considérer comme telles la chaleur atmosphérique , certaines maladies chroniques fébriles, la tuberculisation pulmonaire, par exemple, etc. (2).

tériel , une hématémèse promptement morieWc foudroyante , peut être la suite lie la lésion accidentelle qui nous occupe.

(1) Cette remarque de M. le professeur Andral est partaitement juste. Si l’on ne rencontre jtas plus souvent les signes extérieurs de la cachexie cancéreuse , c est que beaucoiqi de malades succombent avant que celle-ci ait eu le temps de se produire, du moins complètement.

(2) M. Louis a eu soin de noter que le ramollissement avec destruction de la membrane muqueuse de l’estomac se manifestait dans le cours des offeclions chronlques.i et plus ordinairement dans celui de la phthisie pulmonaire.

Broussais avait egalement avancé , dans son Histoire des phlegmasies chronicjues, que parmi les prA/isposâtons à la gastrite, il fallait ranger \e.S excitations gui sont le résultat dune maladie antérieure, n II est, dit-il.

GASTIUTE.

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1 1 ne laut pas confondre les causes prédisposantes avec cette prédisposition organique et constitutionnelle en vertu de laquelle les mêmes causes j)i'édisposantes et déterminantes font éclater chez les individus (jui en sont i^orieurs une gastiâte cpi’elles ne produiraient pas chez les Individus non prédisposés. Ici, comme dans heaucoup d’autres maladies, la prédisposition onjanique ne peut guère être élahlie qu’à posteriori. Cependant Broussais croit pouvoir admettre cpie cette maladie affecte une fâcheuse préférence : \° parmi les J-'orls pour les hommes bruns, secs, charnus, irritables, chez qui les mouve)nents des passions sont très précipités; 2° parmi les faibles, pour les individus grêles, plus longs que larges, irritables et nerveux, qui ont les passions plus fortes que le tempérament , mélancoliques.

Histoire des phlegmasies chroniques contient sur l’in- ttuence et le mécanismede la chaleur atmosphérique, consi- dérée comme cause prédisposante de la gastrite, de longs et beaux développements que nous regrettons de ne pouvoir consigner ici. Broussais fait expressément remarquer que les influences atmosphériques agissent sur tout et quelles ne peuvent développer la gastrite sans le con- cours des causes qui agissent directement sur la membrane muqueuse de l’estomac. Il ajoute que les affections morales qui maintiennent l’âme dans un état habituel de tiistesse don- nent un nouveau degi'é (réne7'gie aux autres causes prédispo- santes qu'il a signalées.

II. Causes détenninantes ou efficientes. Broussais regarde avec raison comme telles les substances stimulantes que l’on avale, soit pour se nourrir, soit pour tout autre motif. Mais pourqu’elles opèrent l’effet que nous leur attribuons, il faut qu’elles soient douées d’une certaine énergie, ou qu’elles agissent un nombre suffisant de fois , et souvent

» quelques lésions de fonctions <|ui rendent l’estomac plus susct'ptible de » se phloffoser sous l’influence des irritants divers; telles sont, en n rai, les inflamtnaiions clironiques des autres oiq’anes. »

7 0 PIILEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, aussi fju elles soient secondées par la prédisposition et les causes prédisposantes.

Les détails suivants sont empruntés par nous à V His- toire des phlegmasies chroniques. Toutes les personnes prédisposées par leur complexion et les influences at- mosphériques si{>nalées {X élévation de la température et l'état électrique de l’atmosphère) seront facilement affectées de la gastrite si leur estomac est souvent irrité par un cer- tain ordre dlingesta. Tels sont : i° parmi les aliments solides , les viandes noires, le gibier, certains poissons très ammoniacaux et très putrescibles, les ragoûts trop chargés d’épices, et assaisonnés avec des sauces rendues âcres par la partie extractive de la viande, et par les huiles et les graisses brûlées, les champignons, les alliacées et toutes les racines brûlantes des crucifères, la moutarde, enfin toutes les préparations de la cuisine qui sont d’une saveur piquante et relevée. 2° Parmi les boissons, nous indique- rons l’alcool, le punch, les vins généreux. 3“ Parmi les excitants de l’estomac se rangent aussi certains médica- ments que l’on fait prendre habituellement sous le nom séduisant àe stomachiques ou sous le titre d’opmfi/s, de désobstruants, àe fondants, dé incisifs, à'antiglaireu.v , etc., et que l’on administre sous toutes les formes ( élixirs de longue vie ou autres , teintures, opiats, bols , pilules , etc. ).

En général, poursuit Bi'oussais, les causes ci-dessus indiquées ne font éclater la gastrite que parla continuation de leur action. Mais souvent cette maladie se déclare toutà-coup à la suite d’un excès quelconque dans les aliments ou les boissons. Suivant l’auteur de V Histoire des phlegmasies chroniques, les vomitifs et les purgatifs, in- discrètement administrés lorsque la prédisposition est portée au plus haut degré, manquent rarement aussi de faire paraître la maladie.

Les poisons corrosifs déterminent , comme on sait, les gastrites les plus violentes, les seules même qui, avant

71

GASTttrVr-

ies belles recherches de Broussais, fussent, ainsique nous l’avons déjà dit, bien connues des nosologistes.

On peut, du moins à mon avis, conside'rer comme SC rattachant à la gastrite par empoisonnement cette vio- lente inflammation de l’estomac qu’on observe dans le cboléra-morbus bien caractérisé.

Certains corps étrangers, de nature non vénéneuse, iulroduits dans l’estomac et y séjournant longtemps, peu- vent y déterminer une inflammation qui est ordinairement partielle , et bien moins violente que celles produites par un grand excès de régime, un poison irritant, etc,

Les chutes, les percussions sur l’épigastre sont banale- ment signalées parmi les causes déterminantes de la gas- trite ; mais les véritables gastrites produites par de pareilles causes sont bien rares, si tant pst qu’elles existent.

Beaucoup d’auteurs, et Pinel lui-iflênie, placent lasuj}- jnession de la goutte et dç.. différents exanthèmes |jarnii les causes de la gastrite; mais cette cause ne me paraît pas mieux démontrée que la précédente. Je n’ai jamais ren- contré encore de coïncidence de véritable gastrite avec le rhumatisme ou de gastrite rhumatismale.

III. On trouve dans V Histoire des phlegmasies chroniques d’i ngénieuses et importan tes idées sur le mécanisme des phlo~ goses gastriques. Nous croyons devoir les mettre sous les yeux du lecteur, sans rien changer à ce style pittoresque et figuré avec lequel elles ont été exprimées par l’illustre auteur de cet ouvrage, en faisant observer seulement que ({uelques unes ont déjà un peu vieilli.

Après avoir rappelé que « l’inflainmation delà membrane » muqueuse de l’estomac devait, comme toutes les autres,

>1 son origine à une action organique trop fortement 1) sollicitée, » Broussais continue ainsi : « Je suppose une » irritation qui a produit une exaltation qui ne peut être » apaisée qu’en vingt-quatre heures. Si, avant ce terme, des » irritants nouveaux, un (pand repas, des vins bridants.

72 PHLEGMASIES ET inRITATIONS EN PARTICULIER.

» arrivent sur la partie déjà souffrante , ils donneront une )) nouvelle impulsion qui ne pourra être détruite que dans •> quatre jours. Cependant le sujet, qui ne sera pointaverti « de cette loi de l’économie; n’attendra pas ces quatre jours » pour appliquer une troisième cause d’excitation déme- » surée... Or, pour que le médecin puisse alors ju^^er com- » bien de temps la surface douloureuse a besoin pour perdre » son surcroît morbifique d’action, il faut qu’il calcii/ela «susceptibilité du sujet, l’intensité des causes, et qu’il » sache , autant que possible , combien de fois les causes » morbifiques ont agi, et à quels degrés différents leurs » stimulations répétées ont porté l’action morbide. C’est » d’après ces données que le médecin peut calculer com- » bien de temps durera l’irritation gastrique , et il serait » fort important qu’il calculât juste; mais , s’il ne peut le » faire, il faut au moins qu’il ait des signes pour recon- » naître que l’irritation est tombée, et qu’il peut, sans dan- » ger, inviter la surface, qui désormais n’est plus doulou- 1) reuse , à reprendre ses anciennes fonctions ; car, s’il a le malheur de les forcer avant le temps , il continuera de » fournir des causes à la maladie; il l’entretiendra dans un » degré obscur et propre à lui faire méconnaître entière- » ment l’ennemi qu’il doit combattre... C’est ainsi c|ue se » perpétuent les inâtations chi’oniques des voies alimen- » taires

» Lorsque les causes irritantes exaltent tout-à-coup l’ac- » tion de la muqueuse gastrique assez vivement pour que » la dou/eursuspendeseslbnctions, réveille énergiquement » et désharmonise tous les mouvements ; c’est-à-dire, lors- « que l’irritation gastrique devient tout-à-coup assez forte » pour qu’il en résulte douleur locale, vomissement et » fièvre prononcée , n phlogose aiguë.

» Lorsque les causes irritantes ne produisent , durant » nu long espace de temps, que des excitations modérées w qui ne suspendent les fonctions gastriques que pour peu

GASTRITE.

73

» de temps, et lie sollicitent que faiblement le jeu des » sympathies, par conséquent n’excitent que de légers » troubles dans 1 harmonie générale, i7 j a phlogose chro- » nique.

» On voit que les différeuces ne sont que dans le degré.

» En effet , i“ supposez des causes puissantes et un sujet » irritable et vigoureux, vous aurez tout-à-coup le plus U haut degré de la phlogose aiguë.

» 2° Admettez un sujet déjà fatigué par des excitations » antécédentes, qui tout-à-coup est soumis à l’action de V causes puissantes, vous aurez une phlogose moins aiguë: » tel est l’homme déjà sujet aux embarras gastriques ou » aux diarrhées, mais non encore épuisé, qui tombe brus- » quement dans le choléra ou dans la dysenterie, à l’occa- » sion d’une débauche , d’un émétique et d’un purgatif. )> Eh ! combien n’en ai-je pas vu d’exemples !

» 3° Prenez un sujet encore plus faible, qui soità moitié » épuisé par une fièvre dite essentielle, ou par V hectique , » et soumettez-le à la même cause excitante : si elle agit » assez énergiquement, vous aurez un ti'oisième degré de » gastrite aiguë , dont la violence sera inférieure aux deux » premières, et qui se maintiendra moins longtemps assez » forte pour causer de grands troubles : c’est-à-dire que » ce degré tendra bientôt de lui-même vers l’état chro- » nique (i).

» 4° Enfin , si l’on suppose une série d’excitations tou- » jours renouvelées avant quelles aient eu le temps de se

(i) Il est curieux de placer ce que dit ici Broussais de celte forme de yastrite f|ui se rencontre chez les sujets atteints de fièvre liecliq ne , à coté de ce que M. Louis a écrit sur cette maladie de l’estomac étudiée sous le nom de ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac. On doit re{»retter que M. Louis n’ait pas lui-même songé à rapprocher ses recherches de celles de l’auteur de V Histoire des plilegma- sies clironiifues, d’autant qu’à l’époque où M. Louis publia son Mémoire, il était n peu prés t:onvaincu rpie l’alteration qui lui semblait n’avoir pas été (/écrite jusque l'i était le résultat d’une inHammation de l’estomac.

■J/l PIILEOMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

» calmer, et surtout si cela a lieu sur im sujet peu propre » aux grands mouvements et aux perturbations violentes, » on se fera l’idée d’une phlogose des plus chroniques. Il » faudra ranger à côté celle qui s’entretient de la même » manière après avoir été quelque temps plus ou moins » aiguë. »

§ V. Durée, pronostic et mortalité.

I. Broussais a soumis cette partie de l’histoire de la gas- trite à des considérations importantes que nous allons exposer , en les accompagnant des réflexions qu’elles nous suggéreront. Pour étudier son sujet avec quelque succès, Broussais a bien soin d’examiner séparément chacun des principaux degrés de la gastrite ; il commence même par examiner les simples excitations de l’estomac, produites au moment d’un repas plus ou moins stimulant.

1° Il considère comme le premier degré de la phlogose l’excitation gastrique provoquée par une débauche prolo7i- gée, surtout si l’on a pris beaucoup de viandes noires et de ligueurs alcooliques. Ce degré de phlogose s’apaise ordinai- rement de lui-même, si l’on se retranche un repas ou tout au plus deux ; mais , si l’on recommence les mêmes excès avec aussi peu de ménagement , il se prolonge du plus au moins. L’/miitude parvient cependant à soustraire un certain nombre d’hommes aux suites fâcheuses de ces irritations trop souvent répétées. Toutefois cette habitude elle-même a un terme, et Broussais fait observer qu’im estomac long- temps agacé par un régime trop irritant , auquel il parait habitué, s en fatigue quelquefois tout-à-coup , et se déclare en état de phlogose , ce qui arrive surtout chez les individus

qui se trouvent sous l’influence de la diathèse inflamma- toire (i).

(i) loi, Broussais renvoie, et nous renvoyons nous-inême, à ce qu’il a dit plus haut sur cette diathèse infammatoire.

GASTIUTE.

7r*

2* Mais quand on serait doué d’un de ces heureux esto- macs qui s’occouiuinent à toute espèce de stimulants , si la sensibilité du viscère se trouve exaltée par une cause étran- gère, comme la chaleui’, une alfection morale, une dispo- sition fébrile dépendant d’une irritation placée ailleurs; ou si les stimulants des voies gastriques acquéraient tout- à-coup un nouveau degré d’énergie, l’irritation de la mu- queuse s’annoncerait avec tous les caractères de la pblo- gose aiguë. — Alors il faut bien plus de temps à cette membrane pour qu’elle soit en état de reprendre ses fonctions; sa souffrance ‘pourrait avoir la durée des autres plilegmasies , dont rien n entrave le cours, cest-à-dirc dix à vingt jours , si on la laissait se terminer librement ( i ) ; mais , si on l’entretient, elle n’a plus de période déterminable.

Si la phlogose aiguë est d’une violence outrée , soit dans son premier élan , soit par l’activité qu’on lui prête en la traitant mal, elle peut fnir dans dix àvingt jours , et même vingt-cinq , par la rnort de la membrane irritée (2). « Pour moi, dit Broussais, je pense que, hors les cas de poison et d’une complication de virus putride et pestilentiel, la phlogose de la muqueuse a rarement ce degré d’activité (je parle des latitudes où j’ai pratiqué). Le plus ordinairement, elle tend à se dissiper à compter du dixième ou du vingtième jour, et, dans un espace de tempsàpeu près moins long de moitié, elle est parfaitement éteinte (3). »

(i) Le lecteur est toujours prié de tenir compte du langage figuré familier à Broussais et à toute l’école de Bichat.

(a) Que le lecteur ne perde pas de vue cette proposition. Elle est l’ex- pression du peu d’empire que la médecine exerçait sur le cours des violen- tes plilegmasies à l’époque où parut l’ouvrage de Broussais ( 1 808 ).

(3) En calculant ainsi la durée de la gastrite aiguë, Broussais ne manque pas, d’ailleurs, d’ajouter qu’il suppose qu’on a traité convenable- ment la maladie. Certes, il y a loin de la durée que parcourt aujourd’hui la gastrite aiguë traitée par la nouvelle formule des émissions sanejuines, à celle que lui assigne ici Broussais. Le traitement que Broussais croyait alors convenable ne le serait donc pas de nos jours.

Au reste, il est bon de prendre acte de ce que dit ici Broussais sur

7 6 PHLEGMASIES ET IIÜUTATIONS EN PARTICULIER.

3“ Si l’on se presse trop de forcer la membrane muqueuse de l’estomac à reprendre ses fonctions, ou si, pour l’y préparer et remédier au sentiment {général de débilité qui est inséparable de cette maladie, on a recours aux boissons dites toniques, on prolonge nécessairement l’irritation, et la phlogose devient alors véritablement chronique. Coni' bien de temps peut-elle durer ainsi? « Si on irrite beau- » coup, la moi’t, qui est inévitable , arrive infiniment plus » tôt. Je ne saurais déterminer ce temps d’après mon ex- » périence; il me semble seulement, d’après certains rap- » prochements, qu’il ne doit guère s’étendre au-delà de » cinquante ou soixante jours. Si l’on irrite peu , et si l’on » vacille dans le traitement, l’irritation n’a plus de durée » que l’on puisse déterminer à priori : tout dépend des » rapports qu’il y a entre la susceptibilité et la force indi- » viduelle d’une part, la quantité et l’activité des irritants » de l’autre. H y a des sensibilités gastriques qui, quoique » traitées par les stomachiques et les irritants de toute w espèce, ne se terminent qu’après plusieurs années; mais » on sent que la persévérance dans ce traitement rend la » terminaison funeste inévitable (i).... J’ai guéri des gas- » trites de cinquante jours; mais je suis persuadé c[u’on en » triomphera difficilement, si elles ont été intenses dans

» leur début, après vingt jours de mauvais traitement

» Lorsque la phlogose chronique n’a pas encore opéré la » désorganisation locale , et que le traitement vient enfin » à être dirigé d’une manière plus rationnelle, moins le » sujet est exténué, plus prompt doit être le succès... En

la raretë des gastrites aigues ordinaires , assez violentes pour devenir mor- telles. M. Louis , en énonçant une opinion tout-à-fait semblable, ne se doutait pas certainement qu’il ne faisait autre chose que de conlirmer une doctrine enseignée dans V Histoire des phlegmasies chroniques.

(i) Rappelons qu’il importe de bien distinguer le degré de phlegma- sie dont il s agit ici do ces affections purement nerveuses dans lesquelles le tissu même de la membrane muqueuse de l’estomac n’est point en- Hammé.

i

GASTRITE.

77

» trois ou quatre jours j’ai vu céder la phlo{>ose, et la {jué- » risoii se consolider en douze et cjuinze jouis. — Lors- « qu’au contraire le malade est déjà près du marasme, M comme quand la phlogose a duré environ soixante jours, » la cure sera beaucoup plus longue ; le soulagement sera » prompt; mais les pas rétrogrades ou les demi-rechutes » arriveront souvent dans la cure lorsqu’on essaiera d’aug- » mentei’ les stimulants, .l'ai quelquefois passé plus d’un » mois dans ces pénibles tâtonnements, et pourtant je » finissais par réussir....

» l.a terminaison par la guérison est une résolution (i). » Celle qui traîne trop en longueur s’annonce par la lenteur » des digestions et les vomissements alimentaires et mu- » queux. Le degré d’irritation que je cherche à déterminer » ici est au-dessous de la véritable phlogose chronique. Il » mérite d’être connu, parce qu’il expose à une rechute » si on ne parvient pas à le détruire. Je l’appelle résolution » prolongée (2).

(i) Le sens du mot résolution n’est pas encore bien rigoureusement déterminé et le même pour tous les auteurs. C'est ainsi , par exemple , que, dans la suite du passage que nous citons ici, Broussais rallie à la catégorie des cas terminés par résolution ceux dans lesquels il s’est opéré une sécrétion de pus, tandis que la plupart des pathologistes distinguent formellement la suppuration de la résolution. Quoi qu’il en soit, il est très certain, qu’il est des gastrites terminées par la guérison, bien qu’elles fussent arrivées déjà à une période où la résolution proprement dite n’était plus possible C’est ainsi que, dans un supplément à son pre- mier Mémoire sur le ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de V estomac , M. Louis rapporte trois observations de guérison chez (les femmes qui offrirent, à un degré remarquable, tous les sym- ptômes de cette maladie. Or, parvenue à ce degre', la gastrite no se ter- mine plus par une simple résolution. Enfin, la gastrite dans laquelle il s’est opéré un certain nombre de véritables ulcérations, soit de son projtrc tissu, soit surtout de ses follicules (gastrite folliculeuse ), peut aussi se terminer par guérison, laissant à sa suite de véritables cicatrices, cica- trices que, comme je l’ai déjà énoncé plus haut, j’ai eu occasion de ren- contrer chez quelques sujets.

(a) Il est extrêmement probable que le degré de gastrite signalé ici par Broussais n’est autre chose (pic celui qui a pour caractère anato-

7 8 PI1LEGMAS1E3 ET IIIUITATIONS EN PAliTICüLIER.

II. Rapprochons de ce qui précède ce queM. Louis a écrit sur la marche, la durée et le pronostic du ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l’esto- mac (en tenant toujours compte des circonstances au milieu desquelles il a étudié cette maladie) : « En général, la maladie parcourait ses périodes avec lenteur; sa durée était considérable, et on peut croire quelle l’eût été davan- tage encore, sans les complications qui existaient. On l’a vue de trois mois et demi dans un cas, de six dans un autre, de treize dans un troisième.... Quelquefois, cepen- dant, la marche de la maladie a été rapide, véritablement aiguë, et la mort a dû en être le résultat, bien plus que de toute autre lésion (i).

» Dans sa forme chronique , la maladie , comme toutes les affections de long cours, n’avait pas une marche uni- forme; elle semblait quelquefois stationnaire, ou même tendre à la guérison; mais le mieux apparent était promp- tement suivi de rechute. C’est ainsi qu’un sujet, après cinq mois de maladie , recouvre l’appétit pendant un espace de

inique principal le ramollissement avec ou sans amincissement île la membrane muqueuse de l’estomac.

(i) Ici, M. Louis rappelle deux cas dans lesquels la maladie se termina par la mort dans l’espace d’environ vingt jours, et qui confirmeraient assez une des assertions de Broussais qu’on a lue un peu plus haut.

S’il était bien vrai, comme M. Louis était alors porté à le croire , qu’il s’agit dans ces deux cas d’une altération de la membrane muqueuse de l’estomac produite par l’inflammation de cette membrane, et que cette gastrite fût simple ou à peu près (je dis à peu près , car plus loin , comme nous le verrons, cet auteur assure n’avoir dans aucun cas observé la maladie dans son état de simplicité), ils tendraient à modifier un peu celle pro- position de M. Louis, émise dans un ouvrage de plusieurs années posté- rieur à ses premières rcchercbes sur la maladie qui nous occiqie, savoir, que : la gastrite simple ^ ou du moins telle primitivement et qui conduit h la mort, est une affection très rare.

En signalant ainsi certaines contradictions échappées à M. Louis sur le sujet que nous étudions, notre unique intention est de monirer com- bien ce sujet est encore obscur pour les observateurs les plus renommés, et combien il réclamerait impérieusement de nouvelles rechcrclies.

G A ST HIT K.

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temps à peu près aussi considérable, paraît entrer en con- valescence, est repris delà luêmealfeclion qui n’en inarclie pas moins ensuite, bien qu’avec lenteur, vers une termi- naison Fatale.

» ÎNous n’avons dans aucun cas observé la maladie dans son état de simplicité ; chez la plupart des yujetS) elle n’é- tait que secondaire à une afFection mortelle de sa nature , et l’on pourrait, par ces raisons, re^jarder les rè^jles du pronostic comme de Fort peu d’importance ici. Néanmoins, si l’on considère c[ue la lésion qui nous occupe est quel- queFois la maladie principale, et peut causer la mort au mo- ment où l'on s’y attend le moins , que, quand elle est acces- soire à une maladie inévitablement mortelle , elle peut encore en accélérer de beaucoup le terme Fatal , on con- \âendraque l’exactitude du pi’onostic serait d’un très grand prix. Malheureusement nous n’en possédons pas les élé- ments L’expérience se borne à montrer, dans la lésion

qui nous occupe, une altération extrêmement grave, et probablement mortelle, quand les symptômes qui peuvent la Faire reconnaître ont duré uu certain temps, et que la susceptibilité de l’estomac est telle qu’il ne peut plus rien supporter (1). »

III. Que conclurons-nous de ce que nous venons de puiser dans les recherches de Broussais et de M. Louis? Que ces recherches, quelque précieuses qu’elles soient, ne Jious éclairent que très imparFaitement sur les graves questions de la durée, du pronostic et de la mortalité de la gastrite. Pour les résoudi e, il Fallait recueillir de nouveaux laits, et les recueillir avec plus de précision et d exactitude dans les difFérents détails qu’ils coinporteut. Ainsi recueillis en assez grand nombre, il était indispensable d’étndier, d’analyser

(i) Nous avons rappelé plus haut (note de la pafje 77) qu’à une époque j)Ostéi ieure à celle où il écrivait ceci, M. Louis a vu guérir trois sujets riiez lesquels il avait observé, à un de(jré rcmanjuable, tous les s) mptômes de la maladie dont il est question.

80 PIILEGMASIES ET IRUITATIONS EN PARTICUM ER. séparéineiîl ceux relatiCs à la {jastrite aijpië cl ceux relatifs à la (jastrite chronique. Chacune de ces deux séries de faits devait elle-même être partagée en plusieurs catégories, selon les divers degrés d’intensité de la maladie, les com- plications, etc. Il ne fallait |)as oublier non plus détenir le compte le plus sérieux de l’espèce de traitement employé; car c’est là une condition qui exerce une immense influence sur la durée et la mortalité de la maladie. Broussais n’avait qu’à peine effleuré cette dernière question, et M. Louis ne paraît pas même y avoir songé un seul instant.

Moi-même, je n’ai point encore fait, pour la gastrite ai- guë, ce que j’ai fait, sous le point de vue qui nous occupe, pour d’autres phlegmasies aiguës. Cela tient à ce que la gastrite aiguë ordinaire est bien rarement simple et isolée : quand elle existe , elle est le plus souvent combinée à une phlegmasie également aiguë des intestins (des grêles sur- tout), et il est fort difficile alors de faire exactement la part de la gastrite quand il s’agit d’analyser ces cas complexes sous les rapports qui nous occupent ici. Cette combinaison constitue les maladies dites fièvres bilieuseou gastrique grave, fièvregastro-adynamique,bilioso-putride, fièvre typhoïde à foime bilieuse de certains auteurs, ür, on peut voir, dans ma Clinique médicale, les essais que j’ai déjà tentés pour résoudre le grave problème de la durée et de la mortalité de cette maladie complexe, dans certaines conditions que j’ai déterminées. (Voy. aussi plus bus l’article relatif à l’e?i- léro-mésen térile . )

Quant à la gastrite chronique , on ne peut également offrir rien de positif sur sa durée et sa mortalité, sans avoir préliminairement bien distingué ses différentes espèces, ses formes variées. En effet, sous le double rapport qui nous occupe , il y a une grande différence entre la gastrite chro- nique avec simple ramollissement de la membrane mu- queuse, et celle qui s’est terminée par une dégénérescence, une désorganisation squirrheuse ou cancéreuse; en fin, dans

GASTRITE.

81

cette dernière espèce elle-même, la durée et le pronostic varieront selon que les orifices de l’estomac seront ou ne seront pas libres. L’oblitération extrême de ces orifices est par elle-même, à la loiqpie, nue condition mécanique de mort inévitable, sans préjudice d’ailleurs des autres lé- sions qui peuvent concourir à la production plus ou moins prochaine de cette fatale terminaison.

Chez un certain nombre d’individus emjiortés par une gastrite chronique , suite d’un empoisonnement au moyen de lacide nitrique, j’ai déjà noté précédemment que la mort avait eu lieu vers la fin du troisième mois. Je ne tire encore de là aucune conclusion générale.

§ VI. Traitement.

A. Gastrile aiguë (I).

Jusqu’au moment où la nouvelle formule des émissions sanguines a été employée, le traitement de la gastrite aiguë grave, comme celui des autres phlegrnasies de même espèce, était, j’ose le dire, bien peu satisfaisant (2). Voyons rapidement en quoi il consistait.

1. Dans son Histoire des phlegrnasies chroniques, Brous- sais fait reposer ce traitement sur lesdeux grands principes suivants ; 1° donner à la phlogose le temps de se calmer avant d’introduire des aliments dans l’estomac; 1.° favoriser sa ter- minaison heureuse par des médicaments appropriés ( Brous- sais ajoute en note qu’il ne dira rien des vomitifs , qui

(1) Il ne sera point question ici des moyens spéciaux que réclame la gastrite par empoisonnement. Nous devons renvoyer pour ce point aux Traités de toxicologie.

(2) On m’objectera peut-être ce que dit l’auteur de ITIisloire des phlegmasies chroniques , savoir : qu’il n’est point de Iraitenienl plus simple et plus facile que celui de la gastrite aiguë. A cela je n’ai rien à répondi e, sinon qu’en s’en tenant au traitement proposé par l’illustre auteur dont il s’agit, on n’arréiera point la marche d’une gastrite violente, et que le» conséquences graves d’une pareille gastrile non arrêtée sont surabon- damment démontrées dans le beau travail même dont nous venons de rappeler le titre.

MI.

R

82 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, ne conviennent que clans les empoisonnements). Pour remplir ces deux indications fondamentales, Broussais propose les moyens suivants :

« Durant les premiers jours d’une gastrite aiguë, il ne » faut permettre autre chose que la limonade, l’orgeat,

» l’eau de lin , de groseilles, etc., sans y ajouter un seul » bouillon. Il faut aussi recommander que les malades boi- » vent froid et en très petite quantité à la fois (i). Celte » sévérité doit durer autant de temps que le mouvement M fébrile et les troubles nerveux sympathiques persistent.

Il Quand ils ont cessé, on essaie les décoctions de grami- 11 nées, celles dés fmits sucrés, comme de pommes, de Il pruneaux , de poires; le bouillon de veau ou de poulet,

» selon le goût du malade. Tout cela doit préce'der de » queb[ues jours l’administration des panades , des bouil- » lies et des soupes, et l’on ne doit passer aux aliments » solides qu’après s’être assuré par plusieurs épreuves que Il la digestion ne réveille aucun trouble dans la circulation,

» les sécrétions et les fonctions des sens et de l’enten- II dement...

» Je ne saurais déterminer au juste à quelle époque » d’une gastrite aiguë l’estomac aura recouvré la faculté de » digérer... »

C’est à cela que se réduit l’article consacré au traitement de la gastrite aiguë, dans l'Histoire des pklegmasies chroniques. On voit qu’il n’y est même pas fait mention des émissions sanguines. Cet article est précédé de quelques considéra- tions sur le traitement de la gastrite en généi’al, dans les- quelles Broussais s’était exprimé ainsi qu’il suit sur ce moyen ; « La saignée générale convient rarement , et seu-

(\) Pans quelques cas où les tioissons les plus légères iie*passcut pa.s , on donne avec avantage la glace elle-même en petits morceau.v. Je me suis souvent trouve tiès Lien de ce mojan. La glace peut être aussi mêlée aux solutions des sirops de gomme, de groseille, etc., ou à l’eau j.iure elle-même.

GASTJMTE.

8S

» leiuent clans lc|j)lus haut degré, lorsque la force du » pouls, la dyspnée ou la loux sympalhùjue la réclament. Les » saignées locales, surtout par les sangsues placées autour » de l’épigastre, sont d’un plus grand secours; mais, en « général, ces moyens ne sont point curatifs (i). »

II, Dans la dernière édition de la Nosographie philosophi- que , publiée en 1 8 1 8 , on ne ti'ouve sur le traitement de la gastrite, d’origine non vénéneuse, que les lignes suivantes : n Comme l’estomac est dans un état tel tpi’il ne saurait M supporter même les liquides les plus doux, on ne doit » faire usage que des mucilagineux , et en donner ti cs peu » à la fois. C’est en lavements qu'on est souvent obligé » d’administrer les médicaments. Les sédatifs ne sauraient w convenir avant que la chaleur de l’estomac soit consi- M dérablement diminuée, et que la douleur et les vomisse- » nients présentent une rémission notable. »

III. Dans le mémoire de M. Louis sur le ramollisse- ment, etc., de la membrane muqueuse de l’estomac, l’article du traitement de cette maladie est ainsi conçu: «L’incerti- n tude du pronosticfaitpressentircelledutraitement...Si la

» maladie, accompagnée de peu de fièvre à son début , et » de symptômes gastriques plus ou moins prononcés, en- » gageait à essayer un éméticjue, et que cet émétique eû » été donné sans succès , on devrait renoncer à cette mé- » dication... on ordonnerait les antiphlogistiques , en les i> proportionnant aux forces de l’individu. Mais, si les acci

(») Dans une note de l’édiiion de 182a de l’ouvrage cité, B oujfsais dit : Je regarde aujourd'hui les sangsues comme le meilleur moyen. Mais il ne donne aucun détail sur cet élément important du traitement de la gastrite.

Dans le tome I de son Cours de pathologie , publié en i83r, Brous.sais n’est guère plus explii ite sur le sujet qui nous occupe. On y lit seule- ment gu il faut recourir a la saignée générale s’ il y a pléthore, aux saignées locales sur l’épigastre dans le cas contraire. Il est bien clair que les prati^ «iens ne sauraient trouver un guide sur et précis dans dey ptescriptions aus.n vagues.

su PHUCGMA.SlliS Kl' IIUUTATIÜNS KN PAKTIGULIER.

» dents avaient déjà diii'é longtemps , que la susceptibilité « de l’estomac l'ùt extrême (auquel cas on ])ourrait soup- » çonner que la lésion de la muqueuse est irrémédiable), ' » on ne devrait employerque des palliatifs. Toutefois, nous » observerons, par rapport au traitement de la première » période, que les anliphlogistiques ont été employés assez » largement chez un de nos malades, dans cette meme pé- I) riode, sans empêcher la lésion de la membrane muqueuse » de l’estomac de marcher comme dans les autres cas (i);

» et quant aux palliatifs , nous rappellerons aussi qu’à » une époque assez avancée de la maladie tous les moyens » employés l’ont été à peu près également sans succès. »

IV, Les moyens dont on vient de prendre connaissance sont tellement impuissants contre une inflammation aiguë bien caractérisée, intense , de l’estomac (2), qu’on ne sera point étonné si nous avons appli([ué au traitement de cette nuance de la gastrite la formule nouvelle des émissions sanguines, convenablement modifiée selon les diverses

(1) Le malade auquel M. Louis Fait ici allusion est le sujet de l’Obscr- vatiou VH de son mémoire. C’est, en effet, un Ijnel et triste exemple de l’impuissance des antiphlogislujues assez largement employés , selon M. Louis. Ce malheureux était affecté d’une pleurésie aiguë , datant d’en- viron six jours, quand il lut conduit à riiôpilal. ( Il existait unecomplica- tion gastrique. ) Le surlendemain de son entrée seulement , 6o sangsues furent appliquées sur le côté douloureux, et le soir on lit une saignée de 10 onces. — Les jours suivants, point de nouvelles émissions sanguine.s, et la mort arrive six semaines environ après l’entrée, — Une saignée de 10 onces et 6c sangsues , voilà ce f[ue AI. Louis appelle des antiphlogis- tiques assez largement employés !! Certes, ce n’est («as ainsi qu’on guérit les phlegmasies aigues de la plèvre et du poumon. Il y a loin des larges antiphlogistiques de^l. Louis à notre formule des émissions sanguines en pareil cas : aussi les résultats tliérnpeiuiqnes ne se ressemblent guère.

(2) Cette impuissance est reconnue hautement par AI. Louis; et quant aux objections que l'on pourrait tirer de l’opinion de l’auteur de Vllistoire des phlegmasies chroniques ■, le meilleur moyen d’y répondre, c’est de ren- voyer aux observations particulières de l’ouvrage dont il s’agit. On y verra, dans les cas graves, la maladie poui suivre sa marche, se terminer trop souvent par la mort, ou n’arriver que très lentement, en vingt.

GASTRITE.

85

circonstances des cas particuliers. N’oublions pas, d’ail- leurs, que l’inflamiuation de l’estomac est le plus souvent réunie à une inflammation des intestins grêles , ce qui constitue cette gastro-entérite , dont on s’est tant occupé depuis une trentaine d’années; par conséquent son traite- ment se confond presque entièrement avec celui de cette dernière. Nous renvoyons donc, pour les détails, au cha- pitre où nous traiterons de l’inflammation de la membrane muqueuse des intestins grêle?.

La méthode simple proposée par Broussais, dans \ Histoire des phlegmasies c/monigites , peut suffire, s’il s’agit de gastrite légère ou très modérée, telle qu’il l’admet dans les cas désignés avant lui sous les noms d'indigestion, d'emharras gastrique ou de fièvre gastrique , bilieuse, à un degré peu élevé. Toutefois, dans cette dernière forme, il est prudent, pour peu que la réaction fébrile soit pro- noncée, d’appuyer la méthode émolliente et rafraîchis- sante, du secours de quelques émissions sanguines mo- dérées. Sans cette précaution , on est fort exposé à voir des cas d’abord très légers revêtir peu à peu un caractère de gravité auquel on ne s’attendait pas.

^ . Depuis Stoll jusqu’au règne de la nouvelle doctrine pyrétologique , la fièvre dite bilieuse ou gastrique était presque universellement combattue par les vomitifs. Pour avoir été moins généralement adoptée, depuis la réforme indiquée , cette pratique n’en a pas moins conservé un grand nombre de partisans, et nous avons vu plus haut que, sacrifiant lui-même à cette pratique, M. Louis avait conseillé d’essayer un émétique dans les cas de ramollis- sement de la membrane muqueuse de l’estomac.

treille, qu.ir.mte jours, et même plus, à une heureuse issue. M.ilheureu- sement Broussais n’a point fait de statistique. Mais si l'on compare les résultats île ce mode de traitement avec ceux du mode de traitement que nous employons, les {•rainls avant.qp-s de ce dernier fra|iperont les yeux les moins clairvoyants.

86 FllLEGMASIIiS ET IRItlTATIONS EN PARTICULIEH.

Mon intention n’est pas d’examiner quelles sont les indications diverses d’après lesquelles les vomitifs ont été prescrits. La seule question qui doive ici m’occuper est celle de savoir si, dans les maladies qui méritent réelle- ment le nom d’embarras ou de fièvre fjastrique (l’embarras gastrique étant considéré, avec Pinel et son école, comme le premier degré de la fièvre gastrique), les vomitifs mé- ritent la confiance qu’on leur a si longtemps et si générale- ment accordée (i). Or, d’après l’examen des faits mêmes sur lesquels s’appuient les auteurs, comparés à ceux dans lesquels on a eu recours aux antiphlogistiques purs, con- venablement ndminislrés , je ne crains point d’affirmer , en thèse ijénérale, que, non seulement les vomitifs ne sont pas utiles , mais encore qu’ils sont plus ou moins nuisibles. Je sais très bien qu’en exagérant ma pensée , on pourra la trouver entachée d’esprit de système ; on se trompera sin- gulièrement. Je ne suis prévenu ni pour ni contre les vo- raitil^ dans les cas que uqus étudions; j’ai cherché con-

\

(i) 11 est bien entendu que je pose en tait que les phénomènes gastri- ques ou bilieux, dans les cas ici précisés, ne sont pas le résultat essentiel et primitif de l’irritation produite par la présence de la bile, mais qu’au contraire c’est l’irritation de la membrane muqueuse de l’estomac et du duodénum qui provoque l’afflux de la bile, et qui détermine essentielle- ment les pliénomènes gastriques. Je conviens, au reste, que, cette irrita- tion primitive étant donnée, la bile devient pour la membrane muqueuse une sorte de corps étranger qui peut, jusqu’à un certain point , agir comme irritant etprovo(|uer aux nausées et aux vomissements. Aussi un soulagement momentané suit-il l’expulsion de la bile, comme, dans la dysenterie , l’évacuation des matières intestinales est suivie de soulage- ment, comme l’émission de l’urine, dans la cystite, est suivie de soula- gement, etc. Mais, dans tous ces cas, il n’est pas besoin d’agents théra- peutiques pour provoquer les évacuations , et l’indication fondamentale est de combattre la phleginasic. Celle-ci étant dissipée, tous les phéno- mènes disparaissent, d’après le principe siiblalà causa, tollitiir effec.lus. Les évacuants, éméti;|ues ou autres, ne seraient indiqués que dans les cas où les seules [forces de la nature ne suHiraient pas à la production des actes d’élimination ou d’expulsion de matières dont la présence serait nuisible. Or quels sont ces cas, clairement déterminés?

OASTniTF;.

S7

. sciencieusement à m’éclairer sur cette question pra- tique comme sur toutes les autres questions controver- sées (le la médecine. Parmi les observateurs qui se sont constitués partisans des vomitifs dans les fièvres (gastriques ou bilieuses, il en est dont j'estime le caractère et dont je sais apprécier les hautes connaissances; il n’a donc rien moins fallu que l’évidence des faits pour me convaincre de la vérité clinique affirmée par moi plus haut.

Cela posé, je déclare (jue les dangers des vomitifs ont été singulièrement grossis par certains praticiens, comme l’avaient été leurs avantages par d’autres praticiens ; car les réacteurs en sens opposé ne sont pas plus rares en mé- decine que partout ail leurs, et là aussi on tombe facilement d’un extrême dans un autre. Je sais que dans les cas de simple indigestion, d’embarras gastrique, ou même de fièvre gastrique très légère, l’emploi des vomitifs n’en- traîne pas toujours de bien notable inconvénient; s’il en eût été autrement, ces moyens n’auraient pas joui d’une aussi grande et aussi longue vogue. Moi-méme, comme on le verra dans ma Clinique médicale, je les ai employés un assez grand nombre de fois (l’épécacuanba en particulier) dans les cas bien déterminés dont je viens de parler, et comparativement avec les simples délayants , afin de mon trer aux assistants de ([uel côté seraient les avantages. Or, jamais les vomitifs ne se sont comportés en moyens vrai- ment héroïques , et les malades traités par eux n’ont pas guéri plus promptement ni plus sûrement que les autres.

Mais je ne saurais trop répéter que dans les cas où la maladie qui nous occupe est assez intense pour exciter un mouvement fébrile considérable , on n’emploierait pas toujours impunément les vomitifs. Alors la saine iu'ali(jue, inséparable de la prudence, réclame impérieuscraent l’em- ploi bien entendu de la méthode antiphlogistique pure ( i).

(0 en i 826 , dans mon Traité clinltjue et exprrimcutal des fièvres dites essentielles, j’avais (■mis sur la f|UPStion des vomitifs une ü|)inioii

88 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICUI.IER.

B. Gastrite chronique.

Tant que la gastrite n’a point entraîné- d’irréparables désordres dans la structure de l’estomac, et spécialement une dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse de l’es- tomac, il faut se conduire d’après les principes que nous avons exposés plus haut; que si l’on a recours aux émis- sions sanguines , soit parce qu’elles n’avaient pas encore été mises en usage , soit cju’elles l’eussent été à une dose trop faible, il importe beaucoup d’en user avec une grande sobriété, de les accommoder à la forme de la gastrite, à la force des individus et à toutes les autres circonstances individuelles. Quand le temps des émissions sanguines est passé, il faut s’en tenir aux émollients, aux révulsifs, aux opiacés, etc.

Mais quand il existe une dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse de l’estomac, avec ou sans rétrécissement des orifices de cet organe, il ne reste plus que le triste secours des palliatifs. Que peuvent, dans de pareils cas , et la ciguë et tant d’autres médicaments trop vantés? les seuls moyens de la chirurgie seraient alors de cjuelque utilité, si l’estomac n’était un de ces organes sur lesquels la chirurgie et ses opérations n’ont malheureusement aucun empire (i).

ARTICLE II.

DÜODÉNITE.

L’inflammation du duodénum coïncide le plus souvent avec celle de l’estomac. Aussi, jusqu’à ces derniers temps,

semblable à celle que je viens de développer. L’espace ne me permet pas de rappeler ici toutes les considérations, tous les développemenis que l’on trouvejjdans l’ouvrage indu|ué sur la question agitée lout-à-l'heure.

(i) Avant de terminer, rappelons encore ici combien il est essentiel, sous le point de vue pratique, de ne pas confondre, comme il arrive, hélas ! trop souvent, les unes avec les autres, et les véritables gastrites chroni- ques et les simples <yajtia/ÿte.«. Eu traitant de ces dernières maladies, nous reviendrons sur cette grave question de diagnostic.

DUOÜÉNITK.

«9

la duoclénite n a-t-elle pas été étudiée à part(i). Nous allons en tracer très rapidement l’histoire. Elle est tantôt aiguë et tantôt chronique.

Ç Caractères anatomiques.

Les caractères anatomo-pathologiques de la duodénite sont essentiellement les mêmes que ceu.K de la gastrite.

A l’état aigu, rougeur, injection, ramollissement de la membrane muqueuse, gonflement, ulcération des folli- cules (duodénite folliculeuse). Nous ne savons rien de bien positif sur les altérations de sécrétion qui sont le résultat de la duodénite aiguë. On trouve souvent une grande quantité de bile dans la cavité de l’intestin, et il est pro- bable qu’une certaine quantité de mucus et de fluide pan- créatique se trouve mêlée à cette bile.

A l'état chronique , le ramollissement, les ulcérations peuvent se rencontrer également, el ces ulcérations peu- vent se terminer par des perforations et un épanchement des matières que contient le duodénum dans la cavité abdominale. On trouve dans la Lancette Jiançaise (51 mars 1839) un remarquable exemple de cette terminaison, recueilli dans le service de M. Rayer, par M. Lenepveu : la perforation du duodénum eut lieu dans un point où Ton voyait les traces d’une ancienne cicatrice. Mais, à l’état chronique, on n’observe plus la même injection , la même turgescence que dans l’état aigu : c’est une sorte de ramol- lissement blanc du duodénum qui existe alors, et les ulcé- rations pourraient aussi être désignées sous le nomde^'/an- ches, par opposition à ces ulcérations rouges qui existent à l’étataigu.Tant que l’inflammation est bornée et à la mem- brane muqueuse , et à ses follicules, voilà ce qu’on ren- contre après la mort. Mais, si le tissu cellulaire sous-

(i) M. C.isiniir Broussais est, je crois, le premier f|ui ail ainsi étudie la duodénite, et il a spécialement appelé ratlenlion îles oliservatenrs sur la forme clironi(|ue de celte pldegmasie.

90 PHLEGMASIES ET UIUITATIONS EN PAUTIGULlEn. mu([ueux participe fortement à rinflainmation chronique, celle-ci est suivie de l’épaississement, de l’hypertrophie et de la dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse des parois du dnodénum. Les parties voisines du duodénum, et par- ticulièrement les couches cellulo-graissenses sous-périto- néales, les ganglions lymphatiques sont souvent envahis par le travail morbide, et alors on rencontre des tumeurs plus ou moins volumineuses qui deviennent la cause d’ac- cidents divers par la compression qu’elles peuvent exercer sur les organes voisins, tels que les vaisseaux excréteurs du foie, les vaisseaux lymphatiques, veineux et artériels, etc. Le pancréas est assez souvent dégénéré de la même ma- nière que le duodénum.

En général, l’épaississement des parois de cet intestin se fait aux dépens de la cavité, et, dans quelques cas, celle- ci peut à peine admettre le petit doigt ou même une sonde ordinaire. Les masses squirrheuses et cancéreuses sont susceptibles de ces diverses formes, de ces divers états de ramollissement, d’ulcération, etc,, dont nous avons parlé ailleurs. De plus longs détails sur ce point d’anatomie pathologique ne sauraient trouver place ici.

§ II. Symptômes , signes et diagnostic.

Etat aigu. Les symptômes qui caractérisent spéciale- ment la duodénite aiguë sont encore assez mal déterminés. On les a jusqu’ici confondus avec ceux delà gastrite aiguë. Tout porte à croire cependant que les phénomènes bilieux proprement dits , tels que les vomissements abondants et fréquents de bile, la teinte jaune ou même la teinte vrai- ment ictérique de l’ovale inféi'ieur du visage et de la con- jonctive, qu’on observe chez les malades atteints de ce que les auteurs ont désigné sous les noms de Gèvre bilieuse ou gosirigue, tout porte à croire, dis-je, que ces phénomènes sont, en partie, l’expression d’une irritation idiopathique ou sympathique de^la membrane muqueuse du duodénum.

OUODÉNITE.

91

transmise à l’organesécréteurdela bile, par l’inteï'médiaire du canal cholédoque, d’une part, et quelquefois aussi, peut-être, par voie de contiguïté.

Etat chronique. Les symptômes de la duodénite chro- nique , sous ses différentes formes , se confondent , en grande partie, avec ceux de la gastrite également chro- nique. Toutefois, l’ictèi’e se lie d’une manière assez étroite à certaines duodénites, à celles qui ont été suivies d’un rétrécissement extrême, ou même d’une complète oblité- ration du canal cholédoque. Il ne faut pas, sans doute, exagérer la valeur du rapport que nous signalons ici; mais il mérite d’être pris en considération sérieuse, et peut contribuer à éclairer le diagnostic de certains cas em- barrassants.

§ HZ. Causes, durée, pronostic et traitement.

Sous tous les points de vue que comprend ce paragraphe, je crois pouvoir renvoyer à ce que j’ai dit en parlant de la gastrite, et à ce que je dirai en traitant de l’entérite des in- testins jéjunum et iléum, phlegmasies en compagnie des- quelles marche le plus ordinairement la duodénite.

J’ajouterai seulement que dans une vingtaine de cas d’ictère, qu’on pourrait appeler aigus, dans lesquels l’exa- men le plus attentif et le plus scrupuleux m’avait fait diagnostiquer une duodénite, deux ou trois applications de ventouses scarifiées sur la région correspondante au duo- dénum (3 palettes de sang environ pour chaque applica- tion ), faites dans les deux ou trois premiers jours, ont été couronnées par un prompt et plein succès. Je n’ai point eu recours à la saignée générale , attendu qu’il n’existait pas de notable mouvement fébrile. Les boissons acidulées et une diète sévère, les cataplasmes sur la région épigastrique ont secondé l’action des saignées locales.

92 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

ARTICLE III.

F.NTÉnO-MÉSKNTÉniTE, OU I^FI.AMMATION DE I.A MEMBOANF. FOI.LICULEU.SE DES

INTESTINS GBÊLES ET DES GANOI.IONS MÉSENTÉiIIQDES COBBESPON DAKTS.

Considéra l ions préliminaires.

1. L’inflammation purement érythémateuse ou super- ficielle de la membrane muqueuse de l’intestin grêle, comprenant le jéjunum et l’iléum, n’a pas encore été l’objet d’une monographie spéciale. Tout porte à croire que, lorsqu’elle existe isolée de l’inflammation spéciale des follicules intestinaux, elle n’offre pas une grande gravité.

C’est particulièrement de l’inflammation de ces folli- cules, combinée ou non avec celle de la membrane à la structure de laquelle ils concourent pour une part si im- portante , que nous allons traiter. Elle a été décrite sous des noms très divers : fièvre ou maladie muqueuse (Rœderer et Wagler), fièvre glutineuse (Sarcone), fièvre adéno- méningée (Pinel), fièvre entéro-mésentérique (Petit), entérite folliculeuse de plusieurs auteurs modernes, do- thinentérie ou dothinentérite (M. Bretonneau), fièvre ou affection typhoïde de plusieurs médecins, qui, sous ce nom, comprennent toutes les anciennes fièvres essentielles de Pinel. Nous avons coutume de la désigner sous le nom à'entéro-mésentérite typhoïde., et c’est sous ce nom que nous la décrirons dans cet ouvrage. Nous ajoutons le mot typhoïde à celui d’entéro-mésenténte, parce f|ue, en effet, cette phlegrnasie, en raison même de son siège dans un organe où séjournent des matières éminemment fétides et fermentescibles, et sans préjudice des autres circonstances propres à déterminer des phénomènes typhoïdes, est, plus particulièrement qu’aucune autre, apte à donner naissance à ce geni’e de phénomènes. Toutefois, dans les premiers temps de son existence, cette phlegmasie est dégagée de tout appareil typhoïde ou septique bien notable, et, comme nous le démontrerons surabondamment, on peut, parmi iraitement approprié, appliqué dans cette période de l’en-

95

ENTÉRO-MÉSENTÉRITE.

téro-luésentéj'itc, prévenir le développement des vérita- bles accidents typhoïdes cpii appartiennent aux péidodes suivantes.

Nous aurions voulu nous servir d’une dénomination plus précise encore que celle A' entéro-mésentérite pour désigner l’importante espèce de phlegmasie intestinale que nous allons étudier, mais jusqu’ici nous ne sommes pas parvenu à en trouver une ( i).

H. Quoi qu’il en soit, il reste bien entendu que l’élément essentiel etfondamentalderflj^ec/ïo«_/éi'n7edontnousallons tracer l’histoire, consiste dans l’inflammation des follicules agminés et isolés de la memhrane muqueuse de l’intestin grêle, lesquels sont généralement connus sous les noms de glandes de Peyer et de glandes de Brunner. Les glandes de Peyer, en raison delà forme et de la disposition qu’elles affectent, sont ordinairement désignées sous les termes de plaques de Peyer, plaques elliptiques ou ovalaires , plaques gaufrées, etc. L’existence de ces plaques, à l’état normal, est constante, c[uelles que soient, d’ailleurs, leur struc- ture, leur nature anatomique et leurs véritables fonctions. Ces plaques sont plus nombi-euses et plus étendues dans la partie inférieure de l’iléon (les deux ou trois derniers pieds de cet intestin), près la valvule ileo-cœcale en par- ticulier, que dans le reste de l’intestin grêle, et c’est là, en conséquence, que se rencontrent, à leur maximum de développement, les altérations constatées à l’ouver- ture des individus qui succombent à la fièvre dite ty- phoïde de certains auteurs. Mais ces plac|ues n’existent

(i) Pour que 1."» tléiiomiiialion doniiâi une idée du sie';;e principal de rintlammniioii, j'avais pensé à celles àecryplenténle,èe folticuto-entci ite ; mais j’ai craint qu’elles ne fussent pas favorablement accuedlies. D’un autre côté, comme c'est l’inflammation de 1 iléon, bien plus <jue celle du jéjunum, (jui a été décrite sous les noms de fièvre eiiU'ro-méseulérûiue , de Jxèvre ou affection typhoïde, etc. , la dénomination d' ilco-mésentérite typhoïde, dans l’immense majorité des cas, serait plus exacte que celle â’ente'ro-ni csen t évite typhoïde.

94 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER, point exclusivement dans la partie inférieure de l’iléon. En effet , chez un certain nombre de sujets, j’en ai trouvé non seulement dans la partie supérieure de l’iléon, mais aussi dans le jéjunum lui-même. Le nombre total de ces jilaques n’a pas encore été rigoureusement déterminé. J’en ai compté quelquefois 26, 3o et même plus. La plupart, comme leur nom l’indique , étaient ovalaires ou elliptiques. Quelques unes formaient une espèce de ruban de .'i à 8 cenlim. (2 à 3 pouces) de long sur 10 à i5 millim. (4^6 lignes) de largeur. Quelques autres, très petites, d’un dia- mètre de 5 à 7 millim. (2 à 3 lignes) , arrondies, repré- sentaient des espèces ^éioiles ou de constellations , com- posées de 5, 6, 7 ou 8 follicules agglomérés. L’espace ne me permet pas d’insister plus longtemps sur l’anatomie des plaques de Peyer, et je termine en rappelant qu’elles occupent le bord de l’intestin opposé au mésentère.

§ 1°'. Caractères anatomiques.

I. Intestin grêle.

1° Disposition extérieure.

Les dernières circonvolutions de l’iléon sont constam- ment ou à peu près amincies, affaissées, flasques et comme chiffonnées , du moins chez les individus qui ont succombé à une époque assez éloignée du début ( vers le quinzième jour, par exemple, et plus tard). Elles sont ordinairement cachées sous les circonvolutions supérieures qui, quelque- fois , sont un peu distendues par des gaz, bien que ce mé- téorisme soit moins fréquent et moins prononcé que celui du gros intestin. Les dernières circonvolutions de l’iléon offrent extérieurement une rougeur plus ou moins foncée qui contraste avec la blancheur des circonvolutions supé- rieures. On distingue souvent sui’ la face externe de la portion d’intestin malade des jilaques grisâtres , rou- geâtres ou brunâtres , qui correspondent aux plaques in- térieures dont nous exposerons plirs bas les lésions.

05

ENTÊUO-MÉSENTlSniTli:.

Il n’estpas extréiiieinent rare de renconlrer une ou plu- sieurs iuvayinatious de rinleslin {jrèlc.

Dans les cas de _ perforation intestinale, cette solution de continuité se présente à l’extérieur sous forme d’une : sorte de déchirure étroite, à circonférence mince, plus ou ) moins irréjjulière.

2° Altérations de la membrane muqueuse elle-même^ et \ du tissu cellulaire sous-jacent.

I a. La membrane muqueuse intestinale et le tissu cellu- laire sous-jacent sont rouges et injectés, cpjelquelois même infiltrés de sang, ecchymoses dans une étendue plus ou moins considérable, chez les sujets dont l’ouverture est pratiquée à une époque pas trop éloignée du début de l’inflammation. Dans le cas contraire, on peut trouver la membrane interne de l’iléon grisâtre , blanchâtre , livide, ardoisée^ brunâtre, et même tout-à-fait noire. Chez le même sujet, elle offre souvent des couleurs différentes selon les légions de l’intestin malade qu’on examine. Il importe, au reste, de ne pas confondre les colorations variées qui résultent de l’inflammation dans ses divers degrés et ses diverses périodes avec les colorations dues à la présence de certains gaz ou à l’imbibition par la bile, etc.

b. La membrane muqueuse est tantôt épaissie et tantôt amincie. L’épaississement coïncide avec la rougeur et l’in- jection, et correspond à la première ou la seconde période de l’inflammation , tandis que l’amincissement coïncide avec la pâleur, la décoloration de la membrane, et parait n’avoir lieu que dans les jiortions d’intestin dans lesquelles l’inflammation avait cessé d’exister. J’ai constaté cet amin- cissement, cette sorte d’usure et d’atrophie de la membrane muqueuse chez les sujets dont les parois intestinales, considérées dans toute leur épaisseur, étaient également atrophiées, et de là cette sorte d’amincissement et de chiffonnement dont j’ai parlé en décrivant la disposition extérieure de l’intestin.

c. I.a membrane muqueuse est plus ou moins ramollie,

96 PHLEGMASIES ET IRRITATIONS EN PARTICULIER.

et, suivant les périodes delà maladie, ce ramollissement coïncide tantôt avec de la rougeur et de l’épaississement, tantôt avec de la blancheur et de ramincissement {ramol- lissement rouge et ramollissement blanc) ( i ).

Le tissu cellulaire sous-mu([ueux participe aux différents états de la membrane muqueuse. Comme elle, il est sou- vent épaissi à la fois , et ramolli , friable. Dans le voisinage de certaines ulcérations, la membrane muqueuse et le tissu cellulaire sont épaissis au jioint déformer une couche de deux lignes d’épaisseur et même plus , offrant un aspect fongueux et comme lardacé. Lorsque le tissu cellulaire est friable, ramolli , on enlève facilement de larges

lambeaux de la membrane muqueuse. J’ai quelquefois , par une traction modérée, séparé cette membrane de la musculeuse dans une grande étendue de l’iléon, comme, à la suite d’une péritonite intestinale, on sépare la couche péritonéale de la musculeuse. 'j

3° Altérations des follicules agminés {plaques de Peyer) [ et isolés {glandes de Bruiiner).

Les follicules agminés ou les plaques dites de Peyer, et les follicules isolés ou les glandes de Brunner, se pré- sentent sous plusieurs formes selon les diverses périodes delà maladie. De ces formes, les deux principales sont la simple tuméfaction avec on sans ramollissement et l’ulcé- cération (plus tard, à la place de celle-ci, on peut observer une véritable cicatrice). On trouve souvent chez un seul

(i) M. Louis pense que le ramollissement rouye et le ramoîRssement blanc ont chacun y.ne cause h part, au moins dans certains cas. Loin'donc de penser que le ramollissement de la membrane de l'intestin gi'éle soit toujours inflammatoire , il lui semble necessaire d admettre qu'il est d'une autre nature chez quelques sujets. Malheureusement M. Louis ne fonde son opinion que sur une liypolhèse, et il ne s’explique point sur la nature du ramollissement qu’il croit non inflammatoire. Quant à moi, je me home à exposer ce fait anatomique, savoir que, selon la période de l in- flammation qui nous occupe, le ramollissement est tantôt rouge, tantôt blanc, et je ne dois pas traiter ici des ramollissements indépendants de. rette inflammation , développés avant ou après la mort. j

I

97

F. N T i'; H n - M i:;s R N T f ii i t r . et même sujet ces deux formes d’altération. Le nomljre des follicules isoles ou agmiués malades varie beaucoup selon les cas. Le nombre des plaques ellipti(|ues affectées dans les cas analysés par M. Louis, était de 12 à /\o dans les deux tiers des cas.

Le développement anormal ou la tuméfaction des folli- cules isolés peut offrir différents dejjrés. Leur volume peut varier, par exemple, entre celui d’un grain de millet et celui d’un grain de chènevis (1). Les ulcérations des folli- cules isolés ont la plus parfaite ressemblance avec des apbthes ou des chancres, étudiés dans les différentes pé- riodes de leur évolution. Quand ces ulcérations sont à leur phase de plein développement, elles offrent un fond gri- sâtre, des bords saillants, épais, taillés à pic ou perpendi- culairement. En se réunissant les unes avec les autres, ces ulcérations en forment de plus étendues.

La simple tuméfaction anormale des plaques de Pcyer caractérise en quelque sorte la première période de leur inflammation. Comme les malades ne succombent, dans l’immense majorité des cas, que postérieurement au pre- mier septénaire de la maladie, on a bien rarement occasion de voir les premières plaques affectées dans un simple état de tuméfaction et de tui-gescence (2). Toutefois,

(i) Dans mon Traité clinûjue et expérimental des fièvres dites essentiel- les ^ j’ avais considéré comme appartenant à des follicules dévelo[»pés une éruption granuleuse qu’on observe chez la moitié environ des individus qui succombent à l’entéro-mésentéritc que nous décrivons ici. M. Louis en a fait autant dans ses Recherches sur l'affection typhoïde. Cette érup- tion de granulations est exactement la même que celle rencontrée chez les individus morts du choléra dans l’épidémie de Paris, en i83t, et que MM. Serres et Nonat ont désignée sous le nom de psorenterie. Or, selon ces deux auteurs, les papilles et non les follicules seraient le siège de ces granulations. J’avoue que ce point d’anatomie pathologique n’est pas suffisamment éclairci pour moi.

(a) Dans les Leçons de M. Clioinel sur la fièvre typhoïde, on ciic un ' cas terminé par la mortavant le huitième jour ( elle eut lieu le septième), et, àrouverlure du corps, on trouva plusieurs follicules isolés et agnii-

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98 riIIÆGMASIES ET llUtlTATIONS EN PAliTICULIEn. coinmo, dansljcaucoup de cas, tonies les plaques ne s'en- flamuientpas simultanément, on peut, chez les individus qu’on ouvre à la seconde on troisième période de la ma- ladie, trouver quel([ues unes d’entre elles (jui ne se sont prises que peu de jours avant la mort. Quoi qu’il en soit, lorsque les plaques de Peyer sont tuméfiées, au lieu de se trouver au niveau de la membrane muqueuse ou même un peu déprimées, elles forment une saillie d’une demi- ligne à une ligne et plus au-dessus du niveau indiqué. Ces plaques se rencontrent à peu près constamment dans les

nés, tuméfiés, mais sans ulcération. (On ne Jit pas s’ils étaient ramollis.) Voici un cas flu même genre sous le rapport de l’époque de la mort :

Dans le cours de cette année ' i844)> conduisit dans nos salles un jeune homme de vingt-sept ans, atteint depuis cinq jours seulement d’une yîèure tjphoïile. L’état était déjà des plus graves, et les phénomènes cérébraux étaient tels , (jue l’on ne put obtenir presque aucune réponse du malade. On s’assura positivement auprès des personnes qui l’apportèrent à l’hêpital que l’affection ne datait réellement que de cinq jours. (Une saignée lui fut pratiquée le soir du jour de son entrée.) Le lendemain, quand je vis le malade pour la première fois, sou état me parut désespéré, et on s’abstint de toute nouvelle émission sanguine. Il mourut, en effet, avant ma visite du lendemain. Nous trouvâmes dans l’intestin grêle vingt-sept plaques de Peyer altérées : elles étaient saillantes , tuméfiées, très évidemment ramollies, et commençaient de'jà à être ulcérées. (Au voisinage de la valvule iléo-cœcale, dans l’étendue de huit à dix centi- mètres, la membrane folliculeuse, transformée en une sorte de plaque unique par la réunion des plaques confli|enfes de cette région de l’intes- tin, était même assez profondément ulcérée ) Entre les vingt-sept plaques indiquées, se rencontraient un trèsgiand nombre de follicules isolés, sail- lants, rouges , ramollis, qu même ulcérés.

Les ganglions mésentériques, considérablement tuméfiés, étaient rouges, ramollis, friables, etc., etc.

Ainsi, dans ce cas, dès le septième jour après le début , le travail d’ul- cération et de ramollissement était en pleine activité.

Dans l'ouyrage cité tout-à-l’heure ( Leçons de M. Chôme! sur la fièvre typhoïde)^ nous lisons que chez deux des sujets qui avaient succombé avant le quinzième jour, mais pasavant le hiiitièmp, les plaques elliptiques étaient seulement plus ou moins rouges^ épaissies et ramollies dans une partie de l’iléum, et, chez les autres, les ulcérations étaient qénéralement petites, ])cii profondes et peu notnhrcuses.

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.) ré{;lons tlo l’intesiiii grêle les plus éloignées de son exlré- ( mité cœcale, tandis (pie vers celle-ci ou trouve des placpies ' plus ou moins proCoudéineut ulcérées. Au-delà des plaques ^ simpleiueut tuméfiées, on eu trouve d’autres qui présen- j teut toutes les conditions de l’état normal. De ces remar- 1 qiies anatomiques découle, comme très probable, cette 3 conclusion que, à part un très petit nombre d’exceptions , i la maladie sévit dans toute sou intensité, et primitivement, I siii l’appareil folliculeux de la portion inférieure de l’iléon, d’où elle se propage en s’affaiblissant vers la partie siqié- ' rieure de l’intestin grêle. Toutefois, il ne serait pas im- possible que, dans certains cas du moins, l’inflammation . commençât par la partie supérieure, et n’envabît que plus tard la partie inférieure. Cette question mérite de nouvelles recherches.

Dans un degré intermédiaire au simple développe- j. ment des plaques et à leur ulcération bien caractérisée, I ces plaques, en même temps qu’elles sont plus ou moins r saillantes, offrent un ra??io///55ement plus ou moins mar- qué; elles sont comme boursouflées, fongueuses; leur ; surface est inégale, rugueuse, grenue, et les orifices folliculaires semblent agrandis. Eu raclant le fond de quelques unes de ces plaques yb?î^i<e»5e.9 , ramollies , ou les transforme quebpiefois en de véritables surfaces ulcéreuses.

Le tissu cellulaire sous-jacent aux plaques participe à leur tuméfaction et à leur ramollissement. J’ai rencontré une seule ibis un emphysème sous-nuupieux qui se pro- longeait dans l’étendue d’environ 8 pouces (l’autopsie cada- vérique n’avait été faite que ou/.e heures seulement api-ès la mort, et eu hiver). Eue rougeui’ et une ingestion plus ou moins prononcées , mais constantes , accompagnent la lésion ci-dessus iudicpiéc des jihujues; cette lésion est J un véritable minollissemeni rouge fie ces plaques, lequel est I susceptible de divers degrés, et finit, quand l’inflammation

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poursuit sa marche, par faire place à la destruction corn- plète des plaques par voie d’ulcération.

Par rapport à l’état du tissu cellulaire sous-muqueux, M. Louis a divisé en deux formes principales la lésion des plaques; il désigne celles dont nous venons de décrire le ramollissement, sous le nom de plaques molles, et sous le nom de plaques dures celles